无锡市职工工伤认定申请材料接收单

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

No.

一、用人单位

单位名称(盖章)：               

社保代码：                   

工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码：              

联系人姓名：             

联系人手机：             

二、受伤职工

姓名：             

性别：            

社保代码：            

身份证号码：            

工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

邮寄地址及邮政编码：

联系人姓名：           

联系人手机：           

三、报送材料

序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

1、申请表一式二份  □

2、用人单位营业执照 □

3、劳动合同  □

4、诊断证明和诊疗资料  □

5、受伤职工身份证  □

6、受伤职工考勤记录  □

7、作息时间  □

8、上下班路线图  □

9、交管部门责任认定书  □

10、居住地证明  □

11、证人证言及资格证明  □

12、                □

13、                □

14、                □

15、                □

16、                □

我局于     年      月     日接收到上述打“√”的申报材料。

报送人签名：          接收人签名：         

联系电话：           联系电话：          

注：本接收单一式两份，门签收材料后，一份退还申请人。