常住人口 编号： __________
户口类别： __________
户主或与户主关系： __________ 之 子
姓 名：__________ 性 别： __________
曾 用 名： 民族： __________ 婚姻状况： __________
出 生 日 期： __________ 年__________ 月__________ 日 职 业：(无/不填)
文 化 程 度 ： __________
公民身份证号码：__________
籍 贯：__________省__________市__________镇
工 作 单 位：(无/不填)
家 庭 住 址：__________省__________市__________镇__________路__________号
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盖 章______________
备 注：_________________
有效期限两个月
