刑事自诉状
自诉人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等） 被告人：（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄） 案由和诉讼请求
被告人被控告的罪名和具体的诉讼请求） 事实与理由
被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果。有附带民事诉讼内容的，在写明被告人的犯罪事实之后写清。理由应阐明被告人构成的罪名和依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址
（主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址）
此致
东胜区人民
自诉人： 代书人： 年 月 日
附：本诉状副本___份 刑事自诉案件包括： 1、告诉才处理的案件
2、被害人有证据证明的轻微刑事案件
3、被害人有证据证明对被告人侵犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而机关或人民不予追究被告人刑事责任的案件。
