医师定期考核表
（一般程序）
考核年度： 姓名 学历 工作单位 性别 毕业学校 出生年月 参加工 作时间 取得时间 取得时间 相 片 医师资格 证书编码 医师执业 证书编码 执业情况 在职/返聘 执业经历 良好 行为 记录 执业范围 受到的表彰、奖励 医 师 行 为 记 录 完成的指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 完成工作数量：合格□ 不合格□ 工 作 成 绩 评 定 完成工作质量：合格□ 不合格□ 完成指令性工作情况：合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ 考 核 意 见 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 职业 道德 评定 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意□ 不同意□ □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考业 务 水 平 测 评 考核结论 核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 合格□ 不合格□ 考核结果 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
