阑尾周围脓肿病历模板

入 院 记 录

姓名：*** 住址：安定区内官营镇

性别：女 职业：农民

年龄：48岁 入院日期：2013-12-5，10:00

民族：汉 记录日期：2013-12-5，10:30

婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属

籍贯：*** 可靠程度：可靠

主 诉：间断右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天。

现病史：患者于入院前10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。于入院前4天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。以“右下腹包块”收住入

院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。患者体重未见明显增减。

既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。否认性病及冶游史；预防接种史不详。无重大

精神创伤史及长期服药史。

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个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无毒物及放射线接触史。

月经、婚育史:月经不规律，月经量正常，少量血块，色暗红，无异味。 无痛经史，白带无异

常。适龄结婚，儿女及配偶均体健，家庭关系和睦。

家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。

体 格 检 查

T：36.4℃ P：76次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg

发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。颈部对称，无异常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体具体见专科情况，四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧BPbinski sign、HoffmPnn sign、ChPddock sign、Oppenheim sign、Goden sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。

专科情况：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小

包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。

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辅 助 检 查

B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。

入院诊断：

右下腹肿块

阑尾周围脓肿

2013-12-5，11：00 首 次 病 程 记 录

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病例特点： 1、患者于入院前10余天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈间歇性发作，疼痛时伴有恶心，无明显呕吐，无腹泻、腹胀，就诊于当地诊所，诊断为“感冒”，给予抗生素治疗（具体用药不详），症状减轻。于入院前4天，上述症状较前加重，并伴有明显恶心，无呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛、腹泻，无呕血、便血。并发现右下腹一鸡蛋大小肿块，为求进一步治疗遂来我院，门诊B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。以“右下腹包块”收住入院，患者自发病以来大、小便正常，无肉眼血尿，尿急、尿频及尿痛症状。患者体重未见明显增减。

2、查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小

包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。

3、B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。

初步诊断：

阑尾周围脓肿

诊断依据：

1、间歇性右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天。

2、查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。

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鉴别诊断：

1、右侧输尿管结石：腹痛，疼痛向会阴部放射，右输尿管区有叩击痛，尿常规可见红细胞等。

2、胃十二指肠溃疡穿孔：有胃十二指肠溃疡病史，突发腹痛，呈持续性，进行性加重，板状腹，腹部透视可见膈下游离气体，血象高。 诊疗计划：

1、进一步检查；

1）、血、尿、粪三大常规化验；

2）、肝、肾功、电解质，PT+APTT，HIV，RPR，肝炎系列化验。

3）、胸透、腹痛，心电图检查。

2、治疗计划；

1）、请上级医师查看病人；

2）、急诊行剖腹探查术；

2013-12-05 10：40 ***副主任医师查房记录 .

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患者间歇性右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天入院。入院体查：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。***副主任医师查房后指示：现患者诊断：阑尾周围脓肿。有手术指症，故积极完善相关检查，急诊行连硬外麻醉下行剖腹探查术，遵嘱执行。

2013-12-05，11:00 医 患 沟 通 记 录

患者因“间歇性右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天”收住，入院查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。根据病史及辅助检查，目前诊断: 阑尾周围脓肿，有手术指症，故积极完善相关检查，急诊行连硬外麻醉下行开腹探查术，手术会有风险及一些不可避免的并发症，以上情况向你交代，如果你对我们的诊断及治疗没有异议后请签字：

2013-12-05，11: 20 术 前 小 结

患者：***，女，48岁；

术前诊断：阑尾周围脓肿

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病历小结：患者间歇性右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天入院，入院体查：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局部皮肤颜色正常，无红肿。B超示：右下腹阑尾区含液性病灶并其周液性暗区，多考虑阑尾穿孔脓肿形成。

术式：剖腹探查术。

麻醉选择：连续硬膜外麻醉

手术适应症：阑尾周围脓肿

手术禁忌症：无

预定手术时间：2013-12-05 （急诊）

术前准备情况：患者一般情况尚可，生命体征平稳，胸腹部透视未见明显异常。术前各项准备就绪。

术中、术后有可能出现的各种意外情况已向家属及患者交待，其表示理解并签字。我们将术前做好充分准备，术中仔细、规范操作，术后精心护理、治疗。

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手 术 记 录

日期 2013-12-5 第 1 次

姓名 *** 性别 女 年龄 48岁

术前诊断：1、右下腹肿块：阑尾脓肿 2、盆腔积液。

术后诊断：1、右下腹肿块：阑尾脓肿 2、盆腔积液。

手术名称 阑尾周围脓肿冲洗引流术

手术者 ***、 洗手护士

麻醉方式 连续硬膜外麻醉 麻醉者

手术程序 麻醉完成后置仰卧体位，常规消毒、铺巾，取右下腹经腹直肌切口长约5cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织及腹膜后，探查腹腔，见阑尾区有一大小约6.0cmX5cmX5cm包块，与侧腹膜肠壁粘连，见有黄色脓液15ml溢出，肿块为阑尾远端炎症坏死穿孔引起，阑尾与腹膜、周围组织重度粘连，阑尾已粉碎，不能分离，故行脓肿切开引流术，将阑尾残端离断，残端用丝线“8”字缝合包扎，部分网膜缝合、包裹残端，其余腹腔脏器未见异常，擦洗腹腔，检查无活动性出血及脓性积液后，

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清点器械及纱布，无误后逐层关腹，术毕，用美敷覆盖伤口，术中请病人家属观看手术经过。

手术过程顺利，历时1小时，术后送返病房，标本请家属过目并送检。

2013-12-5 15：40 术后病程记录

患者***，女，48岁，今日晚上急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除，脓肿冲洗引流术，术中

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见阑尾区有一大小约6.0cmX5cmX5cm包块，与侧腹膜肠壁粘连，钝锐性结合分离肿块，见有黄色脓液15ml溢出，肿块为阑尾远端炎症坏死穿孔引起，近端阑尾充血水肿，遂决定行阑尾周围脓肿切开引流术，术程顺利，术后安返病房，给予抗炎，补液及对症支持治疗，标本交家属过目后，送检，严密观察病情变化。 2013-12-5 15：50 术后谈话记录

患者于今日晚上急诊在连续硬膜外麻醉下行“阑尾周围脓肿切开引流术，详细过程见手术记录，术程顺利，术后安返病房，给予抗炎，补液及对症支持治疗，患者术后可能会出现水电解质平衡紊乱，酸碱失衡，切口感染，皮下脂肪液化，肠粘连，肠梗阻，等相关并发症，就相关治疗情况及并发症向你交待，请签字：

2013-12-6 9：00 ***副主任医师查房记录

术后第1天，患者神志清，精神可，夜间休息可，大便未排，小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音4次/分，切口敷料干燥无渗出，患者自述疼痛能忍受。***副主任医师查房后指示：患者手术顺利，目前病情平稳，继

续给予抗炎及对症支持治疗，遵嘱执行。

2013-12-7 9：00 ***副主任医师查房记录

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术后第2天，患者神志清，精神可，患者自述疼痛能忍受，夜间休息可，大便未排，小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音正常，约4次/分，切口敷料干燥无渗出。***副主任医师查房后指示；患者术后病情平稳，恢复可，

伤口愈合良好，无渗出，继续同前治疗，遵嘱执行。

2013-12-8 9：00

术后第3天，今晨查房，患者神志清，精神可，患者自述疼痛能忍受，夜间休息可，大小便正常，双肺听诊未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，肠鸣音正常，约4次/分，余治疗同前。

2013-12-11 9：00

今晨查房，患者神志清，精神可，夜间休息可，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺听诊呼吸音清、未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，

肠鸣音4次/分，切口干燥，愈合良好，无特殊处理，遵嘱执行。

2013-12-14 9：00 ***副主任医师查房记录

今晨查房，患者神志清，精神可，夜间休息可，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺听诊呼吸音清、未闻及干湿性啰音，叩诊呈清音。心界不大，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹软无抵抗，.

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肠鸣音4次/分。***副主任医师查房后指示：患者术后恢复好，引流管已拔除，切口缝线已拆，患者及家属要求出院，嘱出院后注意休息，不适随诊，今日出院。

出 院 记 录

姓名：*** 入院日期：2013-12-5

性别：女 出院日期：2012-12-14

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年龄：48岁 住院天数：9天

入院情况：患者因“间断右下腹痛10余天，加重伴发现右下腹肿块4天”收住，查体：腹平坦，无明显胃肠型及蠕动波。右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+），腹部其余部位无压痛及反跳痛。叩呈鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音正常，4次∕分。右下腹可触及一鸡蛋大小包块，质韧，活动可，局

部皮肤颜色正常，无红肿。

入院诊断：右下腹肿块 阑尾周围脓肿

诊疗经过：入院后完善各项检查，于2013年12月5日在连续硬膜外麻醉下行阑尾周围脓肿切开引流术，术后安返病房，给予抗炎，补液及对症支持治疗，术后病检回报：“阑尾”及其周围组织急性化脓性炎症。现患者恢复尚可，切口愈合良好，缝线已拆，家属及患者要求出院，经请示上级医师同意后，嘱患者出院后自行去当地卫生院换药。

出院诊断：阑尾周围脓肿

出院情况：治愈

出院医嘱：1、注意休息；2不适随诊。

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