１１０ Ｉ临床研究 中国医药指南２０１０年２月第８卷第４期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．４ 表１ 两组间各指标异常例数的比较（ｎ，％） 附，形成血栓，激活自由基等…。轻中度ＡＣＯＰ常合并有明显心律 ＡＣＯＰ患者心肌损伤的检出率，其敏感度明显优于心肌酶学及心电图 异常、心肌缺血或心功能不全，严重时可导致急性心肌梗死、心力衰 检查，这对ＡＣＯＰ的临床诊断及监测具有重要的指导性意义。 竭，ＡＣＯＰ致命性心血管并发症的临床报道并不少见。临床检测心肌 参考文献 损伤的常用方法是心肌酶学和心电图检查，其中ＣＫ－ＭＢ是最敏感的指 ［１］Ｇｏｒｍａｎ Ｄ，Ｄｒｅｗｒｙ Ａ，Ｈｕａｎｇ ＹＬ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｏｘｉｃｏｌｏｇｙ ｏｆ ｑｌｂｏｎ 标 Ｊ。然而，实验表明，常规的检测方法仍然难以检出心肌微小的病 ｍｏｎｏｘｉｄｅ［Ｊ］．Ｔｏｘｉｃｏｌｏｇｙ，２００３，１８７（１）：２５—２８． 灶及短暂的心肌缺血口】。ｃＴｎＩ是近年来研究得较多的心肌缺血临床检 ［２］Ｆｉｎｅｓｃｈｉ Ｖ，Ａｇｒｉｃｏｌａ Ｅ，Ｂａｒｏｌｄｉ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｆｎｄｉｎｇｓ ｉｎ ｆａｔａｌ 验指标，因ｃＴｎＩ的多肽链上有３９个氨基酸残基为心肌细胞所特有的， ｃａｒｂｏｎ ｍｏｎｏｘｉｄｅ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ：ａ ｈｕｍａｎ ａｎｄ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ ｍｏｒｐｈ— 相对ＣＫ－ＭＢ更具有特异性，且新的ｃＴｎＩ检验方法对心肌缺血的诊断 ｏｍｅｔｒｉｃ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｌｅｇａｌ Ｍｅｄ，２００４，ｌ １３（５）：２７６・２８２． 敏感度达８７．２％～１００．０％，显著高于常规检验方法；同时，ｃＴｎＩ在心 ［３］孙安琼，杨新平，李卓成，等．ｃＴｎｌ诊断轻中度急性一氧化碳中毒患 肌损伤后３￣４ｈ即可升高，１２－２４ｈ后达到高峰，持续可达ｌ周 】，被 者心肌损伤的研究［Ｊ１．中国现代医学杂志，２００５，１５（３）：３９６—３９８． 认为是目前最理想的心肌标志物。研究显示，ｃＴｎＩ可有效检出短暂局 ［４］Ｆｅｓｍｉｒｅ ＦＭ．Ｉｍｐｍｖｅｄ ｉｄｅｎｉｌｌｃａｔｉｏｎ ｏｆａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓｗｉｔｈ 灶性心肌缺血性损伤及心肌微小病灶 。 ｄｅｌｔａ ｃａｒｄｉａｃ ｓｅｒｕｍ ｍａｒｋｅｒ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ 本文应用ｃＴｎＩ检测轻、中度ＡＣＯＰ患者的心肌损伤，并与心电 ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｔｏｘｉｃｏｌ， 图及常规心肌酶学检查进行相对，结果表明：检测血清ｃＴｎＩ水平可以 ２００１，ｌ（２）：１１７—１２３． 有效地发现ＡＣＯＰ患者心肌损伤的发生，中度中毒者心肌损伤的发生 ［５】Ｂｅｎａｍｅｒ Ｈ，Ｓｔｅｇ ＰＧ，Ｂｅｎｅｓｓａｎｏ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｌｅｖａｔｅｄ ｃａｒｄｉａｃ ｔｒｏｐｏｎｉｎ 率要显著高于轻度中毒者；血清ｃＴｎＩ对心肌损伤的检出率要显著高 Ｉ ｐｒｅｄ ｉｃｔｓ ａ ｈｉｇｈ—ｉｒｓｋ ａｌｌ ｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ ａｎ ａｔｏｍｙ ｏｆ ｔｈｅ ｃｕｌｐｒｉｔ ｌｅｓｉｏｎ 于心肌酶学及心电图检查。因此，应用血清ｃＴｒｄ的检测能明显提高 ｉｎ ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ［Ｊ］．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２００４，１３７（５）：８１５—８２０． 浅谈药品不良反应与合理用药 苏明君 【关键词】药品不良反应；合理用药 中图分类号：Ｒ９６９．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１ ９４（２０１０）０４－０１１０－０３ 百佘年来，世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。回顾这些惨 的共同问题。我国也存在类似的情况，如无感染指征应用抗菌药物， 痛教训，时刻提醒我们密切关注药品安全问题，最大限度地避免或减 使用对病原体感染无效或疗效不强的药物，无指征联合应用抗菌药物 少药品给人类健康带来的危害，使悲剧不再重演。随着人们健康意识 或有配伍禁忌，疗效不佳亦不及时换药或频繁换药；局部应用广谱抗 的不断提高，如何安全、有效、合理地使用药物，已成为全社会关注 菌药物；对严重感染患者，在应用抗菌药物前不做病原体检查或药敏 的热点问题。近年来，有关药品不良反应（ＡＤＲ）的研究和报道日趋 试验；给药剂量、给药途径、时间间隔及疗程不当；围手术期用药不 增多。根据ＷＨＯ报告，全球死亡人数中有近１／７死于不合理用药Ⅲ。我 规范等不合理使用抗菌药物的现象普遍存在 】。有资料表明，我国三 国是药品不良反应的重灾区。据统计，每年有５００－１０００万住院患者发 级医院住院患者抗生素的使用率约为７０％，二级医院为８０％，一级医 生不良反应，其中严重事件可达２５万－５０万件，约有１９．２万人死于药品 院高达９０％ｌ ４ｌ。抗生素的滥用不仅导致医药费用急剧上涨，同时也给 不良反应。药品不良反应在住院患者中的发生率约为２０％，其中１／４是 临床治疗带来了严重的后果。譬如，现在很少有医师对抗生素进行全 由抗生素所致。每年因滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失 面的了解，在选用药物时盲目性很大，有时还迷恋于“洋药、新药、 就达百亿元以上 】。以下结合临床药学工作实践，介绍一下临床常见 贵药”，广谱抗生索的使用及联合用药很随意，结果导致大量耐药菌 的药品不良反应与合理用药问题。 的产生，使很多严重感染者因使用抗菌药物无效而死亡。 １临床药品不合理应用的典型实例——抗生素的滥用 ２了解ＡＤＲ有关知识。最大限度避免或减少临床ＡＤＲ的发生 如今，由于抗生素滥用而导致的医疗纠纷频发，医源性或药源性 事件居高不下，医疗费用过高，所有这些已成为许多国家和地区面临 内蒙古赤峰学院附属医院药剂科（０２４０００） 中国医药指南２０１０年２月第８卷第４期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．４ 临床研究Ｉ ｌ１１ 导致药品ＡＤＲ发生的原因很多，主要包括药品因素、患者因素及 其他因素等。 ２．１药品因素 ２．１．１药物固有的作用 如果一种药物同时有两种以上作用时，其中一种作用可能成为不 应，如服用小量碘胺噻唑后发生粒细胞缺乏症，而其他人即使服用数 倍剂量也不会产生同样的反应。有的患者与此相反，对某种药物特别 能耐受，即使服用较大剂量也不会引起正常的药理反应。 ２．３其他因素 ２＿３．１不合理用药 误用、滥用、配伍不当等，均可发生不良反应。 ２．３．２长期用药 良反应。如麻黄碱兼有平喘和兴奋作用，当用于防治支气管哮喘时可 引起失眠。 ２．１．２不良的药理作用 有些药物本身对人体某些组织、器官有损害，如长期大剂量使用糖 极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。 ２．３．３合并用药 皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、黏膜出现淤点、淤斑。 ２．１＿３药品的质量 生产过程中混入杂质或保管不当时药品受到污染，均可引起药物 的不良反应。 ２．１．４药品的剂量 剂量不足可导致治疗无效或失败，但剂量过大可导致中毒反应甚 至死亡。 ２．１．５剂型的影响 同一药物因剂型不同，其体内吸收速率和程度不同，结果药物不 良反应的发生率和程度也不同。 ２．１．６药物的相互作用 两种以上药物同时应用或先后应用，会增加不良反应发生的概率。 ２．２患者自身因素 ２．２．１性别 一般妇女体质量较男性轻，用药量应酌减。在生理功能上，妇女 有月经、妊娠、授乳等特点，会使一些药物反应与男性有差别。例如 在月经和妊娠期间，刺激性泻药等引起流产、早产和月经过多的危 险。此外，孕妇和授乳妇女用药，有些药物可通过胎盘进入胎儿体内 或由乳汁进入婴儿体内。再如，药物性皮炎男性比女性多，其比率约 为３：２；粒细胞减少症则女性比男性多。 ２．２．２年龄 儿童和老年人除体重与成年人有区别外，其生理状态也不相同。 儿童的神经系统和脏器发育尚未完善，新陈代谢比较旺盛，对吗啡和 中枢兴奋剂比较敏感，而对阿托品、强心苷等则不敏感；老年人的脏 器功能减退，新陈代谢降低，对催吐药、升压药比较敏感。调查研究 发现，６０岁以下成年人，药物不良反应的发生率为５．９％，而６０岁以 上老年人则为１５．８５％口］。 ２．２．３个体差异 不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种不同个体对同一 药物的反应也不同。 ２．２．４疾病因素 患者的病理状态对药物作用也有影响。例如，解热镇痛药对发热 患者固然有效，但对正常人无降低体温的作用。结肠溃疡的患者服用 磺胺脒后可引起中毒，其原因是药物被肠溃疡面大量吸收。此外，患 者的营养状况也能影响药物的作用。凡营养好的患者，对药物的耐受 性一般较大。患者肝、肾功能减退时，可增强和延长药物的作用，易 引起药物不良反应。 ２．２．５患者的感应性 有的患者对于某些药物特别敏感。如普通患者服用０．６－１．２ｇ以上 的奎宁，才有耳鸣、头痛的症状，但过敏者只服用０．１ｇ以下的剂量， 就会出现上述反应。另有一种敏感患者，对某种药物会发生特异质反 联合用药的品种愈多，不良反应发生的概率愈高。据统计，２种以 上药物合用，药物不良反应的发生率为３．５％，６种以上药物合用，不良 反应发生率为１０％，１５种以上药物合用，不良反应发生率高达８０％＿６］。 ２．３．４减药或停药 减药或停药也会导致不良反应。如治疗严重皮疹，当停用糖皮质 激素或减药过速时，会产生反跳现象。 ３如何做到合理用药 ３．１不要轻信药品广告 有些药品广告随意夸大药品的有效性，而对药品的不良反应只字 不提，容易造成误导。因此，对患者来说，首先要到正规医院确诊病 情并按照医师或药师的建议下合理使用药物，而决不能轻信药品广告 或凭自我感觉随便购买使用药物。如发热、头痛是许多疾病的共有症 状，不能简单地服用一些止痛退烧药就了事；又如腹痛也是一些疾病 的共有症状，如不分青红皂白地使用止痛药，就会掩盖一些急腹症的 症状，延误治疗而造成严重后果。其次，在使用药物时，应尽量了解 每一种药物的作用特点、适应证、用法用量、不良反应及禁忌证等， 要尽量选择疗效确切、毒副作用小、临床使用多年的药物。 ３．２不要盲目迷信新药、贵药及进口药 有些患者认为，凡是新药、贵药及进口药一定是好药，因而到医 院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下，就到药店里自己买药， 都是不恰当的。这是因为，任何一种药物都有各自的适应证、不良反 应及禁忌证等，如使用不当，不仅不会产生预期的治疗效果，相反会 产生不良反应甚至造成对身体的严重伤害。 ３ｌ３严格按照药品说明书的规定使用药物 患者用药前，应认真阅读药品说明书，特别要注意药品的不良反 应、禁忌证、药物相互作用、注意事项等。如有不明之处，应咨询医 师或药师。在这里需要特别指出的是，对于中药等传统药物，许多患 者误认为，服用多少没有关系，理由是中药来源于自然，无毒性。实 际上，这种观点是完全错误的。因为中药的疗效及毒副作用也是以化 学物质为基础的，它的使用讲究辨证论治、随症加减、一人一方、如 法炮制、地道药材等，如不遵守这些原则，同样也会引起许多不良反应。 ３．４个体化给药 随着生物药剂学和药物动力学等现代药剂学理论的发展，目前公 认的合理治疗方案是个体化用药。主要是借助治疗药物监测（ＴＤＭ） 和药物动力学参数（ＰＫ）的计算机模拟计算，可从理论上确定每个患 者使用某一药物的最佳给药方案，从而达到药物疗效的最大化，不良 反应的最小化。这是当前国内外大型综合性医院开展临床药学研究的 重要内容之一，也是临床广大医师在合理用药方面需要努力实现的方 向和目标。 ４结语 实现合理用药，做到安全、有效、经济及适当地使用药物，最大 １１２ ｌ临床研究 中国医药指南２０１０年２月第８卷第４期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．４ 出版社，１９９８：２３０． 限度避免或减少药物不良反应，是临床治疗中永恒的话题。要达到这 一目标，不仅需要医师、药师、护理人员分工负责、相互协作，同时 【３］ 李六亿，巩军．夕 科病人抗菌药物应用调查及合理性分析【Ｊ］．中 华医院管理杂志，２０００，１６（１）：４２—４４． ［４】刘振声，金大鹏，陈增辉．医院感染管理学［Ｍ】．北京：军事医学科学 出版社，２０００：３１４． 也需要患者的密切配合，更需要卫生主管部门及医院有关领导的高度 重视和大力支持，否则，难以实现。 参考文献 ［１】徐年卉，林国生，付洁，等．合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨 ［Ｊ】＿中华医院感染学杂志，２００２，１２（２）：１４３—１４４． ［２】 陈文，胡善联．药物经济学的理论与实践［Ｍ］．上海：上海交通大学 ［５］孙定人．药物不良反应［Ｍ】．２版．北京：人民卫生出版社，１９９８：１０３． 【６］曹全英．合并用药可能引起的毒副反应［Ｊ］．中华今日医学杂志， ２００３，３（２４）：４２． ３种肠道准备方法在结肠镜检查中的临床观察 黎逢弟 【摘要】目的观察３种肠道准备方法在结肠镜检查中的清洁效果及不良反应。方法将２４０例拟行结肠镜检查的患者随机分为１３＇服硫酸镁 组（Ａ组）８Ｏ例、口服甘露醇组（Ｂ组）８０例、灌肠组（ｃ组）８０例；依据结肠镜检查中肠道清洁度（１～４级）评价肠道清洁效果，并记 录不良反应。结果肠道准备符合要求率（１级＋２级）Ａ组为９６．２５％、Ｂ组为９５％、Ｃ组为８０％，其中Ａ组与Ｂ组相比，差异无显著意义， Ｐ＞０．Ｏ５；Ａ组与Ｃ组、Ｂ组与ｃ组相比，差异有显著意义，Ｐ＜０．０１；不良反应发生率Ａ组４５％、Ｂ组４８．８％、Ｃ组３０％。结论口服 硫酸镁组和甘露醇组肠道清洁程度最理想，灌肠组不良反应少，应结合临床需要选择肠道准备方法。 【关键词】结肠镜检查；肠道准备；，临床观察 中图分类号：Ｒ４７２．９ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１０）０４－０１１２－０２ 肠道清洁程度是影响结肠镜检查成败的关键因素之一，因为任何 粪便残留都会沾污镜头影响观察，导致插镜失败、病变遗留、延误诊 断，甚至引起并发症 １。广东省高要市人民医院对２４０例患者采用３种不 同方法进行肠道准备，观察其结肠清洁效果，并进行比较和分析，现 报道如下。 ￣ＭｓＰｓｓｌｏ．０统计软件，以ｘ２检验对３组患者肠道清洁度及不良反 应进行统计学分析。 ２结果 表１ ３种肠道准备方法的肠道清洁度比较（ｎ＝２４０） ２．１ ３种肠道准备方法的肠道清洁度比较，见表１。 １资料与方法 １．１临床资料 广东省高要市人民医院２００７至２００９年门诊和住院结肠检查患者２４０ 例，随机分为３组：口服硫酸镁组（Ａ组）８Ｏ例、口服甘露醇组（Ｂ组） ８０例、灌肠组（Ｃ组）８０例；３组患者的年龄、性别、疾病种类等基本 情况比较，差异无显著意义。 １．２方法 从表１分析，Ａ组、Ｂ组肠道清洁程度最理想，其肠道准备符合要 求率（１级＋２级）为９６．２５％和９５％，其中Ａ组与Ｂ组相比，差异无显 著意义，Ｐ＞０．０５；Ａ组与Ｃ组（８Ｏ％）、Ｂ组与Ｃ组相比，差异有显著意 义，Ｐ＜０．０１。 ３组患者在检查前ｌｄ进食少渣半流质食物，检查前晚口服果导片３ 片，检查前禁食１２ｈ。检查当天上午９时Ａ组口服３３％硫酸镁１５０ｍＬ， 并在ｌｈ内饮水２０００ｍＬ，Ｂ组口服２０％甘露醇２５０ｍＬ，并在１ｈ内饮水 ２０００ｍＬ，Ｃ组在检查当天上午行清洁灌肠２次。 １．３肠道清洁程度判断标准 ２．２ ３组患者不良反应的比较，见表２。 表２ ３组惠者不良反应的比较（ｎ＝２４０） 由内镜医师根据肠腔的清洁效果及结肠内气泡的存在情况，评价肠 道准备效果。肠道清洁度分为４级 】，１级：肠内清洁，无粪渣，有少量 稀粪水，色清亮，无气泡，肠黏膜显示清晰；２级：肠腔内有少量粪渣 及稀粪水，色黄，伴或不伴有少许气泡，但经结肠镜吸引后，不影响 观察；３级：肠腔内有较多粪渣、大量粪水或大量气泡，部分黏膜显示 不清，影响观察；４级：肠腔内有较多成形粪便，无法检查。１级、２级 ３讨论 ３．１肠道准备的目的 清洁的肠道为顺利插镜、观察结肠黏膜、准确取得活组织标本和 经肠镜切除息肉等诊疗活动提供了基本条件，并且可显著减少并发 症，同时也是防止院内感染的重要环节。 为肠道准备符合要求，３级、４级肠道准备不符合要求。 １．４观察指标 观察３组患者肠道清洁程度及不良反应（恶心、呕吐、腹胀、腹 痛、腹泻后有明显脱水现象）。 １．５统计学处理 广东省高要市人民医院（５２６０４０）
