医 院 整体护理质量评价标准
一、组织管理10%（20分）
标准主要内容
标准考评细则 1—1—1 明确院长分管,并做到工作到位.及时协调解决实际问题。 1—1-2 有院级决定并发布的文件，明确整体护理的实施意见和具体要求。 标准分 标准基本要求 1—1 加强医院整体护理组织领导 4 1—2—1 建立与护理垂直管理相对应的三级质控组织，由护理部主任、科护士长、护士长担任各级质控组织负责人。 1—2—2 质控内容:①护理程序的落实情况、效果评价(抢救、危重症等）。 1.组织机构 1-2 整体护理质量控制组织 ②护理管理缺陷及临床隐患的分析 ③疑为护理并发症的讨论 ④护理记录质量分析 1-2-3 质控方式：①定期或不定期检查 ②定期护理查房（包括一般病人查房、危重病人查房、教学查房） ③定期召开病人座谈会 ④建立封闭式信箱 ⑤定期开展病人满意度调查，覆盖面为住院病人的20-30% 6 2-1—1 按行政职务分，各级护理人员职责明确。 2。规章制度 2-1 护理人员职责 2-1-2 按护理岗位分，各种护理人员职责明晰。 2—1—3 按技术职称分，各类护理人员职责齐全。 2-1—4 按班次分,各班护理人员职责清晰。
标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 标准分 2-2—1 各种工作制度齐全： ⑴病房管理制度 ⑵分级护理制度 ⑶消毒隔离制度 ⑷护理查房制度 ⑸值班、交制度 ⑹查对制度 ⑺临床护理教学制度 2-2 护理工作制度 2.规章制度 ⑻继续教育制度 ⑼护理文件管理制度 ⑽健康教育制度 ⑾物品、药品管理制度 ⑿护理员管理制度 ⒀护理质量考评制度 ⒁重大护理过失行为及事故争议报告制度 ⒂临床科室护理工作制度 2—2—2 制度有利于保证护理质量。 10 2-3 护理工作常规 2-3—1 一般护理常规、专科护理常规健全. 2—3-2 常规体现科学、实用性，并适应目前护理的发展.
二、基础质量20%（40分） 标准主要内容 标准基本要求 1—1-1 设有病人呼叫系统。 1-1—2 设有温控系统. 1-1-3 病区须设有蹲、坐两种厕所. 1-1 以人为本的住院环境 1—1—4 厕所有挂钩，有条件的配备呼叫系统。 1—1—5 病床之间有床帘或其它遮挡用品，按需使用。 1-1-6 床单元配置合理,床上用品舒适。 1—1-7 有浴室,并向病人开放。 8 标准考评细则 标准分 1.环境质量 1—1-8 走廊有扶手。 1—2—1 病区整洁、安静，清洁区、污染区划分清楚。 1-2-2 病床间及公共通道无物品，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要. 1—2 规范的病区管理 1—2—3 家属和陪探人员管理有序。 1—2—4 厕所清洁无异味、无杂物。 1—2—5 医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。 1—2-6 病区公共用品有消毒措施。 6
2-1—1 实际开放床位数:护士数达1:0。4. 2-1—2 各班次工作量分配适当,2人以上设小组长. 2.人员质量 2-1 人力资源管理 2-1-3 各班不得出现单独值班情况。 2-1-4 每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。 2-1—5 根据病人病情需要及时调整人力。 2-1-6 按规定比例配备护理员. 标准主要内容 标准基本要求 2-2—1 护士掌握“三基”知识和技能。 2—2—2 护士掌握整体护理基本知识。 2。人员质量 2-2 人员素质管理 2—2—3 护士掌握所在科室专科护理知识和技能。 2—2-4 护师以上职称人员继续教育参加率达100％. 2—2-5 在岗5年以下护士规范化培训参加率达100％，合格率100%. 3—1-1 基础护理用品配备齐全、功能完好。(如血压计、听诊器、测温仪量杯、振荡器、输液 3.设备质量 3—1 一般护理用具 用具等）. 3—1-2 各种急救物品完好。 3-1-3 常规器械消毒灭菌合格. 3 5 标准考评细则 标准分 5
3-2-1 按需配备超净台（如配置化疗药、营养液等）. 3—2—2 配备床单元消毒设备。 3-2 较先进的护理用具 3—2-3 配备输液泵. 3—2—4 配备简易监护仪。 3-2-5 按需配备氧饱和度仪。 3—2-6 按需配备洗头车。 4—1—1 按护理程序实施基础护理、专科护理的各项操作. 4.技术质量 4—1 临床护理程序化、规 范化 4—1-2 操作流程体现以人为本，以安全有效为原则。 4—1—3 各项操作符合护理常规。 标准主要内容 标准基本要求 5—1 护理评估 5—2 护理问题 5。文件书写质量（于护理文件中体现护 5—3 护理计划 理程序既可） 5-1—1 真实、准确、完整。 5—1—2 记录及时，24小时完成。 5—2-1 切合实际。 5-3—1 计划有科学性、逻辑性。 5-3-2 内容全面，能突现主要问题。 5-3-3 目标表述规范. 5-3-4 目标有针对性、可行性. 5-3-5 目标可测量、可观察。 5—4—1 记录及时、客观、准确。 5-4—2 条理清晰、用词恰当. 7 标准考评细则 标准分 3 3 5-4 护理措施
5-4—3 内容详略得当、重点突出。 5-4—4 切合实际、个体化. 5-5 护理评价 5-5-1 及时、客观、全面。 三、服务规范20%（40分）
标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 1-1-1 仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗(如手机、BP机等）。 1.护士行为规范 1—1 仪表和服务 1-1—2 态度和蔼，礼貌待人、服务热情. 1-1—3 耐心答询，实行首次接待负责制。 1-1-4 四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 1-2-1 不与病人谈论与工作无关的内容。 1-2 遵守规章制度。 1—2-2 不谈论病人的隐私。 1-2—3 暴露病人的操作需有遮挡。 2-1-1 站立微笑迎接住院病人。 2.护理服务流程 2-1-2 护送病人到病房，并安置病人于舒适体位。 2—1 接待入院病人. 2-1-3 主动向病人作自我介绍,介绍环境、同室病友及管床医生护士。 2—1-4 送开水到床头。 2—1-5 安排当天饮食。 8 3 标准分 8 标准分 1。护士行为规范
2-2—1 说明护理操作目的、意义、注意事项。 2—2-2 操作动作熟练、轻柔。 2-2 做好治疗护理工作。 2-2-3 对病人发生的问题及时采取措施。 2—2—4 护理措施实施率100％。 2—2-5 对病情可能突然变化的病人床边备有相应的抢救器材、物品、药品。 2—3-1 说明检查或手术目的、意义以及简要过程。 2—3 做好特殊检查、手术病人2—3—2 介绍术前准备,术中、术后配合及注意事项. 的指导工作. 2-3-3 必要时及时告知检查或手术中的进展情况。 2-3—4 对于手术病人，手术室护士和病房护士要进行交接。 2—4—1 公示出院程序。 2-4 送出院病人. 2-4-2 必要时协助病人办理结帐手续。 2—4-3 协助病人整理物品。 2—4-4 送病人至病区门口。 标准主要内容 3。有便民措施 标准基本要求 3—1-1 提供针线、信纸、信封和笔。 3-1 为病人提供日常生活用品。 3-1—2 必要时代寄信、打电话,代购必须生活用品。 3-1-3 必要时协助安排出院或外出检查的交通工具（救护车、出租车等）。 3 标准考评细则 标准分 4 6 8 四、效果评价35％（70分） 标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 标准分
1—1—1 病人体位安全，符合治疗护理要求. 1-1—2 意识不清或抽搐病人有防护措施. 1—1—3 地面无积水、不滑。 1。满足病人 1-1 提供安全有效的防护措施，安全需要 病人住院期间不发生意外。 1—1-4 厕所有把手、恭凳等. 1—1-5 病历、床头牌有药物过敏标记. 1-1—6 病人呼叫时护士应答时间﹤3分钟（特殊情况除外)。 1-1—7 识别不安全因素及时告知病人，并做好标示（如清洁打扫、现场修理） 1-1—8 行动不便的病人外出检查时，必须有专人护送。 1-1-9 急诊病人须由专人护送入检查室或病房。 2—2-1 病室整洁、空气新鲜，温湿度适宜。 2-2—2 床单元清洁整齐，床单平整，无污渍、血迹。 2—2-3 病人体位舒适。 2.满足病人舒适需要 2—1 环境舒适整洁，保持病人2-2—4 物品摆放安全合理，便于拿取。 清洁,做好皮肤及管道护理。 2—2—5 协助病人做好个人卫生，达到“六洁\"：口腔、头发、手、足、会阴、皮肤;“三短\"：头发、胡须、指（趾）甲. 2-2-6 卧床病人已采取预防褥疮的措施。 2-2—7 引流管在位通畅，局部皮肤干燥。 标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 3-1-1 创造良好的睡眠环境（如按时熄灯，拉上窗帘，保持病室安静). 3。满足病人 3-1 创造良好的休息环境促进睡眠需要 病人睡眠。 3—1—2 夜间探陪人员数量。 3-1—3 病人休息时间尽量减少常规护理工作(如测生命体征、抽血、注射等） 3-1-4 指导病人促进睡眠的方法. 3-1-5 满足病人促进睡眠的合理需求（如泡脚、热饮等）. 5 标准分 8 9
4-1—1 必要时制定营养膳食计划。 4—1—2 有饮食摄入/禁忌指导。 4.满足病人营养需要 4-1 注意病人营养情况，做好4-1-3 床头饮食种类牌符合病情要求。 饮食指导，必要时协助病人进食。 4 —1—4 提供良好的就餐环境。 4-1—5 协助病人摆好餐具及体位，必要时协助进食。 4—1-6 了解病人每天的进食情况,发现问题及时处理. 5—1-1 有排泄问题的病人（如便秘、排泄不畅等）应采取合理可行的护理措施 5—1 指导帮助病人排泄. 5-1-2 尊重病人排泄习惯,必要时协助病人如厕。 5-1—3 为卧床病人递送便器,协助排便,注意遮挡并作好便后处理。 6—1—1 有病人活动计划，并指导病人协助落实。 6-1-2 协助恢复期病人提高自我照顾能力。 6-1-3 满足病人维持自我形象的合理需求。 6 6 6 5.满足病人排泄需要 6。满足病人 6—1 指导协助病人进行康 复锻活动需要 炼,提高其自护能力。
标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 7-1-1 有病人健康教育计划，计划有利于病人康复,个体化。 7—1-2 健康教育覆盖率95%。 7—1—3 健康教育有效率80%. 7—1—4 健康教育内容包括： 7.满足病人 7-1 健康教育贯穿于病人住院全 ①了解所用药物的作用、注意事项。 健康需要 过程。 ②了解与疾病康复有关的饮食知识. ③了解各种检查的注意事项。 ④了解手术目的、术前、术中、术后的注意事项。 ⑤掌握康复技巧及注意事项。 ⑥了解若干不利于疾病康复的行为。 8-1-1 病人了解病区环境、常规工作程序及应遵守的规章制度。 8.满足病人心理、精神需要 8—1 了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心. 8—1—2 病人认识管床医生、护士。 8—1—3 对有心理压力的病人，护士能有针对地进行疏导。 8-1—4 护士在进行操作时能与病人保持沟通。 8-1—5 护士能与病人家属沟通交流，使之参与护理。 9-1—1 能为病人提供读书、看报、看电视的环境条件. 9.满足病人社会文化的需要 9-1 护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。 9—1—2 护士能采取有效措施让病人获得其家属、同事的关心支持. 9—1—3 在不影响病情的情况下,尊重病人的生活习惯（如饮水、排泄等）. 9—1—4 护士了解病人的社会文化背景，尊重其信仰及价值观。 9—1—5 护士对所有病人一视同仁，满足病人自尊需要。 8 8 14 标准分
五、支持系统15%（30分）
标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 标准分 1-1-1 口服药送到病区。 1-1-2 大处方药送到病区. 1—1 各类药品根据医嘱送至病1-1-3 晚夜间急救药品送至病房。 1。药品运送 区. 1—1-4 输液用药根据医嘱及时送到病房. 1-1-5 消毒液体及外用药等定期补充送到病房。 1—1—6 定期由专人到病区补充备用药品，满足临床需要. 2-1—1 病人被服及时足量送到病房。 2—1—2 消耗性医材、物品等定期补充送至病房. 2。物资保障 2—1 各类物资主动及时送至病2—1-3 常用医疗用品满足病房工作需求. 区。 2—1—4 能随时提供急救物品及器材，并送至病房。 2—1—5 氧气按需送到病房（中心供氧要保证供应，无故障)。 2—1—6 各种无菌用品及时送至病房。 3 6 3-1-1 随时提供热水、开水. 3.维修 3—1 保证水、电、气、仪器、设备等性能完好、正常使用。 3—1-2 保证水、电、气安全使用。 3-1—3 定期下临床检查、维修、保养,保证仪器设备、设施功能良好. 3—1-4 接到急修电话，立即到现场维修。 3-1—5 接到维修电话，需在半小时内到场. 5
标准主要内容 标准基本要求 标准考评细则 标准分 4-1—1 有检验人员进行血标本的采集. 4。送检 4-1 各种化验、检查程序满足临4—1—2 检验部门集中收取标本。 床需要，方便病人 4—1—3 急诊化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查. 4—1-4 各种化验、检查报告单应规定出报告的时间标准，并有专人及时送至相应病区。 5-1-1 探、陪人员数量. 5-1—2 严防闲杂人员进入病区。 6—1-1 根据病人病情需要提供饮食。 6—1-2 每天有供病人选择的菜单。 6-1—3 有加热饭菜和保温措施。 7-1—1 公示主要收费项目。 7—1—2 提供明细帐单。 7—1-3 病人对费用置疑时，由财务人员解答。 3 3 5 5。安全 5—1 陪人数量. 3 6。膳食 6—1 营养室提供满足病人需要的饮食。 7。财务 7—1 财务人员负责病区收费管理。 8.保洁 8—1 专门人员负责病区的保洁8—1—1 专门人员负责保洁人员的管理、培训、卫生工作、质量控制等. 工作。 8—1-2 病区保持清洁，无卫生死角。 2
