医疗整形协议书

篇一：整形美容外科手术协议书 整形美容外科手术协议书 姓名：性别：年龄： 电话：住址： 手术名称：日期：

（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

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（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）

（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。 患者或家属签字：医生签字： 篇二：整形医院合作协议术前：

是否瘢痕体质：；血尿常规是否异常：；药物过敏史：；以往病史：；月经史：；其它情形：

3、甲方本次行修复术拟修复的部位是。

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第三条手术方案

针对甲方的要求及损伤程度，乙方拟采取如下修复方式；手术名称：；手术方式：

麻醉方法：甲方同意乙方采取上述方式并选派专业医师为其进行整形美容修复手术。

甲方同意乙方在紧急情形下为了甲方的利益而自行变更手术方式。

第四条手术时间

根据甲方的体质及主治医师的日程安排由甲乙双方议定。 第五条医疗费用

根据甲方整形美容修复手术的复杂难易程度及乙方的医疗成本，经双方协商，甲方医疗费暂定为人民币元，由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。

由于甲方的原因致使医疗费超出原定标准的，其超额部分由甲方自行承担。

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第六条手术风险

1、；由于手术的性质、受术者个体条件的差异以及国内整形美容修复手术的整体水平等因素，本次施行修复手术可能存在的手术风险及并发症如下（包括但不限于）所列； 1); 2); 3); 4);

5);6);7)‘8);9);

2、乙方为甲方施行的麻醉方法是：；手术麻醉过程中，人体将产生复杂的病理生理变化，加之受术者个体条件的差异，对药物反应也不尽相同，即使严格按医疗常规操作，也有可能产生如下（包括但不限于）难以预料的不良后果和并发症；

1）气管插管损伤（牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等）； 2）呼吸道梗阻或高敏感反应；

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3）气胸、呕吐、误吸窒息、肺部感染；

4）神经损伤与障碍；硬膜外出血或血肿、感染、截瘫； 5）输血输液及药物不良反应；

6）心律失常及其它心血管意外致呼吸、心跳停止； 7）苏醒迟延或不苏醒； 8）全脊髓麻醉；

9）严重意外及并发症致死亡； 10）其它并发症；

如因上述所列手术风险致使甲方未达到修复目的的，乙 方所收取的医疗费不予退还，对于手术风险所造成的不良后果由甲方自行承担。

乙方现已将可能存在的手术风险如实的告之甲方，甲方表示理解和同意，愿意承受因手术风险而可能带来的不良后果。 第七条术后医嘱

为达到良好的术后效果，甲方在术后应遵循以下事项；

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1）； 2）； 3）； 4）； 5）； 6）； 7）； 8）；

9）；甲方应严格遵循上述医嘱，如因甲方不能严格遵循医嘱影响治疗效果或产生副作用或接受非乙方推荐的方法治疗，所造成的不良后果由甲方自行承担。 第甲方的义务

1）甲方在实施修复术前应当将个人近期的健康状况证明、前一次实施整形术的病历材料以及与实施本次修复术相

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