协 议 书
甲方： 乙方：
甲、乙双方共同协商达成以下协议： 一、爱心托老院（甲方）位于故城县郑口镇青年街气象局西（100米），乙方根据自己的需求并征得家人一致同意，自愿在甲方养老院抚养。
二、抚养方式：乙方入院时需持有效证件及家人的有效证件、单位、村委会证明，进院登记入住时间期限。
三、收费方式：自入院日起交付押金 元，生活自理者每月 元，卧床者每月 元及生活不能自理者每月 元，每年冬季取暖费 元，所有医疗费由住院者或家属自负，本院概不承担。
四、被抚养人在抚养期间如病重，由院方及时通知其家人，乙方家人应及时到院，如不到者后果自负，在院期间乙方意外死亡，甲方不承担任何责任，完全由乙方及其家属自负。
五、乙方自入院之日起，根据不同病因，所交付的入院费包括：洗衣费、卫生费、护理费、水电费、包食住。
六、自乙方入院之日起付清费用后，甲方必须保持屋内卫生清洁，护理到位，保证乙方的正常休息及室外安全。
七、为了父母的生活习惯，为了健康，父母在托老院期间任何人没有任何权利让父母出托老院（包括父母的所有家属及儿女），一切权力由乙方签字人负责，如果非要接回家，必须由乙方签字人同意并亲自到现场签字才能接人，否则任何方式是无效的行为。所产生的一切后果自负，请家属谅解。
八、老人在本院如（摔跤磕到）有意外和本院无关，院方及时通知家人。
九、老人（ ）外出有意外和本院无关。 十、违约责任：以上9条甲乙双方共同遵守，不得违约，如一方违约，给付对方违约金 元。
甲方： 乙方：
家属电话： 家属地址：
年 月 日
