姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件名称及号码 职务 刘栋 男 汉 哈尔滨市呼兰区利民镇利民村张户屯 身份证 企业负责人 食品安全管理人员身份证明
注：食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件 一致”，并签字。
食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：
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