独特的降阶梯式急诊临床思维
(2012-12-23 15:58:03)
“降阶梯思维”是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。这里借用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”说法。
急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。其中，院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持，而院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”，“时间就是功能”。由于同一症状和体征可以是重症和轻症，迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。这种所谓“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病鉴别诊断的思维方式，后者首先强调诊断的正确性，不强调治疗的紧迫性。
在急诊临床工作中采取“降阶梯思维”方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。例如，憋气、呼吸困难是可迅速致命的会厌炎也可以是肺栓塞、急性左心衰竭以及癔症患者的共同主诉。胸痛和胸部不适是多种疾病的共同症状，其中，危重的如ACS、主动脉夹层，严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症状。异位妊娠、妊娠子宫扭转、附件炎、糖尿病酮症酸中毒及痛经均有下腹痛。其中可急剧恶化的疾病如会厌炎、ACS、主动脉夹层、肺栓塞和异位妊娠必须立即予以处
理；时间就是生命，诊断和救治的延误可能导致患者的死亡，因此鉴别诊断时应依危重程度顺序排查。
“时间就是功能”，这是另一个重要的认识。许多疾病虽无致命危险，但延误救治可致器官功能严重受损。下肢疼痛见于肌痉挛、深静脉血栓形成亦见于动脉栓塞，后者未得到及时救治，只能截肢，因此应首先排查。“时间就是心肌”是不争的事实。在ACS、肺炎、带状疱疹和精神心理疾病之间的鉴别诊断时，当然首先应想到ACS。低血糖、肝性脑病、尿毒症、严重感染以及其它代谢和中毒性脑病均可致昏迷，但低血糖持续存在所引起的神经元损害是不可逆的，无疑，应首先查血糖水平。发热、头痛是普通感冒等“良性感染”、脑炎及化脓性脑膜炎的共同症状，但后者治疗窗窄，延误治疗可有严重神经系统后遗症，自然应首先予以鉴别。睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转的共同主诉；长时间睾丸扭转的后果不言而喻，当首先排除。已如前述，急诊医学的临床任务要求急诊医生在鉴别诊断时做降阶梯思维；另一方面还必须注意到来诊患者的确多数“来者不善”，因此，客观要求“从难、从严”开始的降阶梯思维。有些患者就是因为有严重疾病袭来的预感而就诊于急诊科，譬如冠心病患者体验了新的不同于以往的症状，诸如胸痛性质和时间异于既往及出现了新的伴发症状等；有的因为出现既往“危象”的先兆而来诊，这些也提醒我们需要“降阶梯思维”。
降阶梯思维是所有急诊医学专科医生都必须遵循的临床思维原则——只是年资高、资历深的医师可以较快、较熟练地完成这一过程而已。这种能力的培养需要自觉的临床积累和不断的知识更新，如此就可以逐渐减少“撒大网”式过筛，提高检查手段选择的准确性和诊断速度。
降阶梯思维决不意味着动辄CT、磁共振、血管造影等高费用检查，事实上，病史、体检、心电图、普通胸片就可以解决大部分诊断问题。对发热、头痛患者颈抵抗检查；下肢
痛患者的足背动脉扪诊；昏迷患者的血糖检查；胸痛、多汗患者的病史、心电图和心肌标记物检查；胸腹部剧痛患者的双测上肢血压测量、胸部听诊以及普通胸片等就可以基本分别肯定或否定脑膜炎、下肢动脉栓塞、低血糖、ACS及主动脉夹层的诊断，而勿需“过大筛”。这种能力的提高是不断积累和学习的结果，舍此无它。
文章转自朝阳医院 王佩燕
