腰椎间盘突出症中医护理效果评价表
医院: 患者姓名: 性别： 年龄： ID： 文化程度： 入院日期： 证候诊断：血瘀气滞证□ 寒湿痹阻证□ 湿热痹阻证□ 肝肾亏虚证□ 其他： 一、护理效果评价
中医护理技术 1。 中药贴敷□ 应用次数: 次,应用时间: 天 2．药 熨 法□ 应用次数： 次,应用时间： 天 1。评估疼痛/活动度□ 3．中药熏蒸□ 应用次数: 次，应用时间: 天 2。选择硬板床□ 4．拔 火 罐□ 应用次数： 次，应用时间: 天 腰腿疼痛 3.体位□ 5．耳穴贴压□应用次数： 次，应用时间： 天 □ 4.活动方法□ 6．骨盆牵引□应用次数： 次，应用时间： 天 5.保暖□ 7．中药离子导入□应用次数： 次,应用时间： 天 6。其他护理措施： 8. 其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 （请注明,下同） 1．中药熏洗□ 应用次数： 次,应用时间: 天 1。评估麻木部位、程度□ 2。 艾灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2。按摩拍打麻木肢体□ 肢体麻木 3．中药塌渍□ 应用次数： 次，应用时间: 天 3。肢体保暖□ □ （方案中未涉及） 4。下肢关节屈伸活动□ 4．穴位注射□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5。其他护理措施： 5．其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 1。评估下肢肌力□ 1.物理治疗□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2.安全防护 □ 2。中药热熨□ 应用次数： 次，应用时间： 天 下肢活动受限 3.活动方法 □ 3。穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间: 天 □ 4。功能锻炼 □ 4.中药熏洗□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5.其他护理措施： 5.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 1. 其他： 2. □（请注明） 3。
主要症状 主要辨证施护方法 护理效果 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 二、护理依从性及满意度评价
评价项目 中药贴敷 中药热熨 中药熏蒸 中医护理技术 中药塌渍 拔火罐 耳穴贴压 骨盆牵引 中药离子导入 艾灸 穴位注射 穴位贴敷 物理治疗 健康指导 签名 患者对护理的依从性 依从 / 责任护士签名： 部分依从 / 不依从 / 患者对护理的满意度 满意 一般 不满意 上级护士或护士长签名： 三、对本病中医护理方案的评价： 实用性强□ 实用性较强□ 实用性一般□ 不实用□
改进意见：
四、评价人（责任护士）姓名 技术职称 护士长签字：
