疏浚工程质量检验评定竣工验收单 工程名称 监理单位 深度基准面 码头前沿 施工规定 施工水域 工程质量 检验评定项目 最大偏差值或浅值（M） 上偏差点数或浅点数 上偏差点数或浅点数的分布 平均超深 （M） 底（土）质 总测点数 占总测点数百分比 （%） 边 坡 平 面 位 置 长度和宽度 验收测量方法和日期： 参加验收测量人员代表：甲方（签章） 乙方（签章） 技术主管： 质检员：
工程设计规格 （×宽×深，M） 设计船型吨级（T） DoD-Z4（M） 施工船名 施工单位 施工工期 工程量（M3） 计划： 实际： 计划： 实际： 长×宽×深： （M） 上偏差点数或浅点数： 容许超深： （M） 上偏差值或浅值： （M3） 设计通航水域 中部 边缘 中部 泊位水位 边缘 工程预算（元） 工程质量达到等级： 工程质量评价： 自检意见： 签名：
监理意见 签名；
年 月
