授权委托书模板

委托人： 联系方式：

被委托人： 联系方式：

兹委托 前往××省××××厅（局）办理 事宜。授权范围：□1.接受行政机关依法告知的权利。

□2.代为提交申请材料，更正、补正、补充材料的权利。□3.代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□4.签收行政许可批件的权利。

□5.其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。(委托人签字或盖章) （被委

托人签字）

年 月 日 月 日

年

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

被委托人身份证复印件粘贴处