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附件2
肇庆市中医类别助理全科医生培训基地
（基层实践培养基地）
申报书
申请机构类别：
乡镇卫生院、社区卫生服务中心
申请单位（盖章）
主管部门（盖章）：
申请日期： 年 月 日
肇庆市卫生和计划生育局
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一、机构基本情况 单位名称 机构类型 辖区服务人口数 预防保健人口数 家庭医生签约数 机构科室设置 单位地址 联系人 联系人科室 □社区卫生服务中心 □乡镇卫生院 人 人 人 □全科 □预防保健科 邮政编码 联系电话 □教室（会议室）□黑板 □投影仪 □计算机 □网络 设施设备 □图书室 □10种以上全科/社区卫生等相关领域刊物 □20种以上常用参考书或工具书 二、运行情况
开展社区诊断 开展社区卫生服务信息统计 开展社区健康促进 □是 □否 □是 □否 □是 □否 与上级医院建立有定点协作关系或双□是 □否 向转诊关系 专项经费 患者满意度 .
□有 □无 % 精品文档
三、服务能力与服务量
职工数 卫技人员数 其中：中医类别医师总数 高级职称医师数 中级职称人数 医师总数 本科以上学历 大专学历 其中：中医类别高级职称医师数 其中：中医类别中级职称医师数 其中：中医类别本科以上学历医师数 其中：中医类别大专学历医师数 其中：中医类别全科医学教学师资（人数） 中级职称人数 大专学历 中级职称人数 全科医学教学师资 （人数） 注册护士数 本科以上学历 其他卫技人员数 其中高级职称人数 其中高级职称人数 机构上一年业务情况 1.中医服务情况 2.全科医疗服务 3.预防保健与基本公共卫生服务 □年中医门诊人次 人次，□年中医非药物疗法治疗人次 人次，□开展中医药适宜技术项目数 种。 □全科医疗健康档案 份，□高血压规范管理 例，□糖尿病健康管理 例 □新生儿访视 例，□儿童智力测查 例，□儿童预防接种 例，□儿童视力筛查 例，□儿童听力筛查 例，□老年人健康综合评估 例，□产后访视 例 四、师资情况
序号 姓名 年最高职称 专业 龄 学历 参加全科基层医签约或经常日均门科室 师资培训疗工作联系的服务诊量 情况 时间 对象数 备注 .
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五、审批情况 单位意见： 负责人（签字） 公章 年 月 日 县（市、区）卫生计生局意见： 负责人（签字） 公章 年 月 日 市卫生计生局意见： 公章 年 月 日
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肇庆市中医类别助理全科医生培训基地
（基层实践培养基地）
申报书
申请机构类别：专业公共卫生机构
申请单位（盖章）
主管部门（盖章）：
申请日期： 年 月 日
肇庆市卫生和计划生育局
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一、机构基本情况 单位名称 单位地址 机构科室设置 □性病艾滋病防治科 □病毒性疾病防治科 □细菌性疾病防治科 □自然疫源性疾病防治科 □寄生虫病防治科 □地方性疾病防治科 □慢性病防治科 □结核病防治科 □麻风病防治科 □职业病防治科 □健康教育科 □应急处理与信息科 □免疫规划科 □理化检验科 □微生物检验科 联系人 联系人科室
二、运行情况
开展传染病报告和处理 开展地方病预防 开展社区慢性病报告 开展特殊人群保健 开展严重精神障碍管理 开展职业病监测 邮政编码 联系电话 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 开展突发公共卫生事件应急处理 开展健康教育 开展中医药预防保健服务 配有中医药健康管理相关软件 .
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三、师资情况
序号 姓名 年龄 职称 专业 最高学历 科室 参加中医药知识培训、全科培训情况 3年及以上公共卫生中级技术职称相关工作经历
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四、审批情况 单位意见： 负责人（签字） 公章 年 月 日 县（市、区）卫生计生局意见： 负责人（签字） 公章 年 月 日 市卫生计生局意见： 公章 年 月 日
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