ICU工作流程
我院ICU主要负责全院各科危重病人的监护、治疗，其目的是为了提高对危重病人的抢救治疗成功率，降低死亡率。 一、医疗管理
1、ICU是医院一科室，有专职医生和护士对病人进行每天24小时的监护和治疗。
2、ICU医疗上采取全封闭式管理模式。
1）、由ICU医生负责对病人的每日查房和开医嘱等医疗工作。 2）、原病房主管医生及上级医生原则上每日巡视病人至少一次，根据病情需要随时到ICU与有关医生商讨诊疗问题，需要改医嘱时，应与ICU医生共同研究取得共识后由ICU医生负责更改。
3）、ICU医生应和原主管医生保持联系，疑难问题需请其它专科会诊时，由ICU医生或双方医生协商作出决定，意见不统一时，由ICU主治以上上级医生或双方医生协商作出决定，病例会诊讨论由ICU主任主持，并上报医务部，必要时由医务部组织。
4）由门急诊直接收入ICU的危重病人，需请相关科室会诊的，由ICU主管医生或值班医生电话或书面请求会诊，相关科室接到电话或会诊申请书后，即刻到ICU会诊协助诊疗。
3、病人转出ICU48小时内确定的院内感染仍属ICU感染，感染日期为转出日期，由接收科主管病人的医生填写院感病例登记表。且在感染日期一栏用红笔注“ICU”并向ICU反馈。
4、ICU医生必须严可知遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定，主动、积极，协助其它科室专科医生的工作。
ICU医疗制度 - 1 -
二、收治范围 原则上凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。
1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。
2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非需经急救绿色通道进行救治的危重病人在与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。 3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。 4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。 5、下列情况者原则上不能进入ICU： 1）、传染病患者。 2）、特殊感染患者。 3）、经济上无支付能力者。
4）、上述三者情况在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外。 5）、慢性消耗性疾病、晚期肿瘤的患者一般不在I CU收治范围。 三、入室工作制度
1、ICU和专科医师必须严格遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定。坚持以“病人为中心”的服务原则。
2、符合收治范围的病人可入ICU，但对收治标准存在不同意见时，可请ICU医师会诊后确定是否收入ICU，ICU无权拒收已办入院但可能不符合收治指征的病人。
3、门急诊直接进入ICU病人的病历由ICU医生书写。住入ICU的病人需手术时，由ICU医生作好术前准备工作，并开出术前医嘱。 4、由门急诊直接收入ICU的病人，属哪一科室的即跟该科室联系，
ICU医疗制度 - 2 -
进行相关医疗工作。属多科或一时未能明确诊断的，则由ICU主任与有关科室会诊决定，意见一时无法统一时，ICU主任有最后决定权。 5、择期手术病人需由各专科医生提前一天向ICU提出申请，各科急诊病人可随时提出申请。病人入住ICU后，原则上保留病人的原床位。
6、凡入住ICU的病人，即按ICU合理收费标准进行收费。 7、交：非术后病人转入ICU时，应由原经管医生书写转科记录，术后病人转入ICU时，由手术医师在限定的时间内书写入院志、术前记录及手术记录，术后病程记录或术后记录并转科记录（术后病程记录与转科记录可分写），并作床旁。ICU医生进行床旁交后书写入室或接收记录（不需另起页）。手术后医嘱由手术医生和ICU医生共同商讨后由ICU医生开出。
8、门急诊和各临床科室对休息期间的急诊病人需急诊收入ICU的病人的指征有争议时，各科首诊医师必须报请各科上级医生会诊确定或和ICU主任协商处理。 四、出室工作制度 1、出室标准
1）、病情基本稳定，无需生命支持的病人；
2）、昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人。 3）、气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人。 2、病人转回病房原则上由ICU医生决定，ICU医生在病人转回病房前，电话通知相关科室，特殊病例可申请转科会诊。
3、各科对ICU符合转出的病人必须优先安排，不得以任何借口推委拒收病人。
ICU医疗制度 - 3 -
4、病人出室时由ICU主管医生书写转科记录，并由ICU医生和护士护送病人到转入科室，并进行床边交，由病房医生接诊后，在转科登记本上签名，接诊医生应在医院规定的时间内书写接收记录。 5、在ICU死亡或出院的病人，病历由ICU完成后直送病案室归档。死亡讨论由ICU组织，并通知相关科室派人员参加。 6、死亡病人的处理，参照尸体处理原则。
以上工作流程在医务部指导下制定，如在工作中违反上述制度，根据造成后果的严重程度由医务部按医院有关管理条例进行处罚。以上ICU工作流程制度的解释权属医务部。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 4 -
南海人民医院ICU入、出室标准
为保障医疗安全，现对ICU入、出室标准重新下发，请各临床科室认真学习并按要求执行： ICU收治范围：
原则上凡生命体征不稳定和（或）高危需要进行监护治疗的患者。 1、ICU收治全院各科有抢救价值及在经济上有支付能力的危重病人，特殊情况除外。
2、门、急诊病人需要生命支持治疗，而非急救绿色通道进行救治的危重病人，与ICU联系后可由急诊直接收入ICU。
3、重大手术后病人和需要进行麻醉复苏的病人。 4、其他科术后病人术后需要特别监护、护理治疗的病人。 5、下列情况者原则上不能进入ICU： 1）、传染病患者。 2）、特殊感染患者。 3）、经济上无支付能力者。
（上述三者在特殊情况下，经医院及上级主管部门同意后除外） 4）、慢性消耗性疾病、晚期肿瘤的患者一般不在I CU收治范围。 三、入室工作制度
1、ICU和专科医师必须严格遵守《医院急救绿色通道管理制度》的有关规定。坚持以“病人为中心”的服务原则。
2、符合收治范围的病人可入ICU，但对收治标准存在不同意见
ICU医疗制度 - 5 -
时，可请ICU医师会诊后确定是否收入ICU，ICU无权拒收已办入院但可能不符合收治指征的病人。
3、门急诊直接进入ICU病人的病历由ICU医生书写。住入ICU的病人需手术时，由ICU医生作好术前准备工作，并开出术前医嘱。
4、由门急诊直接收入ICU的病人，属哪一科室的即跟该科室联系，进行相关医疗工作。属多科或一时未能明确诊断的，则由ICU主任与有关科室会诊决定，意见一时无法统一时，ICU主任有最后决定权。
5、择期手术病人需由各专科医生提前一天向ICU提出申请，各科急诊病人可随时提出申请。病人入住ICU后，原则上保留病人的原床位。
6、凡入住ICU的病人，即按ICU合理收费标准进行收费。 7、交：非术后病人转入ICU时，应由原经管医生书写转科记录，术后病人转入ICU时，由手术医师在限定的时间内书写入院志、术前记录及手术记录，术后病程记录或术后记录并转科记录（术后病程记录与转科记录可分写），并作床旁。ICU医生进行床旁交后书写入室或接收记录（不需另起页）。手术后医嘱由手术医生和ICU医生共同商讨后由ICU医生开出。
8、门急诊和各临床科室对休息期间的急诊病人需急诊收入ICU的病人的指征有争议时，各科首诊医师必须报请各科上级医生会诊确定或和ICU主任协商处理。 四、出室工作制度
ICU医疗制度 - 6 -
1、出室标准
1）、病情基本稳定，无需生命支持的病人；
2）、昏迷病人除脑功能外，其他生命体征稳定的病人； 3）、气管切开病人生命体征稳定，无需进行呼吸机治疗的病人； 2、病人转回病房原则上由ICU医生决定，ICU医生在病人转回病房前，电话通知相关科室，特殊病例可申请转科会诊。
3、各科对ICU符合转出的病人必须优先安排，不得以任何借口推委拒收病人。
4、病人出室时由ICU主管医生书写转科记录，并由ICU医生和护士护送病人到转入科室，并进行床边交，由病房医生接诊后，在转科登记本上签名，接诊医生应在医院规定的时间内书写接收记录。
5、在ICU死亡或出院的病人，病历由ICU完成后直送病案室归档。死亡讨论由ICU组织，并通知相关科室派人员参加。
6、死亡病人的处理，参照尸体处理原则。
以上工作流程在医务部指导下制定，如在工作中违反上述制度，根据造成后果的严重程度由医务部按医院有关管理条例进行处罚。以上ICU工作流程制度的解释权属医务部。
南海区人民医院医务部 2009年10月13日
ICU医疗制度 - 7 -
三级医师查房制度
1.科主任、教授（副教授）查房制度：
⑴每周查房不少于2次，教学查房不少于1次。每次查房应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
⑵解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法及参加全科会诊。
⑶抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
⑷利用典型、特殊病历，进行教学查房，以提高教学水平。 ⑸听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 2.主治医师查房制度
⑴每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
⑵对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化及疗效判定。
ICU医疗制度 - 8 -
⑶对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师，住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施。 ⑷对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
⑸疑难危急病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师（教授）查房。
⑹对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
⑺检查医疗差错、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
⑻检查总住院、住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
⑼提出病人的出院、转科、转院问题，同时报告科主任。
⑽注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 3.住院医师查房制度
ICU医疗制度 - 9 -
⑴对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
⑵对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 ⑶及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
⑷向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
⑸检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
⑹做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 ⑺对上级医生查房做好记录，并对上级医生诊疗意见及时落实。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 10 -
医疗质量管理制度
1.医院必须以人为本，把医疗质量、医疗安全放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
7.质量的检查结果与评优、奖惩相结合。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 11 -
ICU查房制度
1. ICU科主任、或主治医师每天早晚各查房一次，查房应有住院医师、护士长和有关人员参加；
2. 主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡视，随时观察病人的临床表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生变化时，立即给予抢救，必要时可请上级医师随时查房；
3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告（记录）及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简单的病史、当前病情、并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的意见；
4. 护长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学； 5. 查房内容：
（1） 上级医师查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的
诊断、治疗计划、决定特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取下级医师、护士对病人的诊疗护理意见，并结合患者的病情讲解病理生理变化，诊治要点、处理原则和分析判断的思路，以提高医护人员的业务水平；
（2） 经治医师和值班医生要经常巡视病人，检查化验报告单，分
析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱及特殊检查，检查病人的饮食情况，主动征求病人及其家属对医疗、护理、生活等方面的意见。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 12 -
ICU查房规范
一、医生
（1）对特重病人简要会诊讨论； （2）集体阅CT片、X光片等； （3）查阅病例。 二、查房内容 1、医生方面
（1）新病人：A、病人姓名、性别、年龄、入院时间；B、简要病史；C、重要阳性和阴性体征及辅助检查结果；D、入院后特殊处理：手术、介入等治疗；E、诊断；F、入院后治疗和相应处理效果以及诊疗上存在的困难等问题；
（2）旧病人：A、简要汇报病人入院后病情变化及治疗经过；B、目前病人病情、诊断、治疗上需要解决的问题；C、值班期间病情变化、处理效果以及应注意的事项以及诊疗上存在的困难等问题。 2、护理方面
（1）病人神志、瞳孔、生命体征血氧饱和度、精神、饮食、睡眠、大小便情况、四肢活动情况、CVP等血流动力学监测指标的变化情况；
（2）各种管道护理情况：是否通畅、24小时引流量、颜色和性质； （3）护理方面存在的问题；
（4）护士组长、责任护士或护士长补充护理方面的情况； （5）护理查房严格按相关制度进行（不包括在早查房内容中）。 3、上级医生查房要求
（1）对新入院病人在听取后，对病人必须进行必要的全身检查；
（2）对旧病人简要检查重点病变部位；
（3）对旧病人在医疗、护理上存在的问题，提出整改意见，必要时予以纠正、示范、示教，对下级医生进行指导、简要阐述国内、外新观点、动向；
ICU医疗制度 - 13 -
（4）对查房结果进行分析，明确诊断，制定治疗方案及对预后的估计。 4、医护沟通
（1）医生介绍患者病情及治疗方案，提出护理上需要注意的治疗措施，并对目前护理现状提出整改意见；
（2）护士汇报每日监测指标及管道情况变化，提出护理上存在的困难及治疗上还需注意的问题；
（3）医护进行讨论，积极配合，协调、对存在的问题及时加以解决。
5、医护患沟通
（1）医生耐心、细致、客观地向病人及其家属交代病人的病情、治疗方案、病情变化、转归及预后、治疗用药费用等情况以及医疗上还需注意问题，听以病人及家属意见，了解病人的痛苦并积极予以解决；
（2）护士向病人及家属交代护理方案，护理上需要配合的问题，了解病人一般的心理状况，加以心理辅导，并对病人及其家属进行宣教，交代住院注意事项、安全、卫生、饮食等；
（3）医护人员必须履行告知义务，尊重病人与家属的知情权和人生权等合法权益，争取病人及其家属主动与医护人员积极配合，从而促使病人早日康复；
（4）对昏迷病人，开展按与清醒病人同等对待的人性化医疗护理服务，医护人员与家属积极配合，进行“唤醒疗法”，促使病人早日康复。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 14 -
ICU抢救工作制度
1. 抢救工作制度必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长
组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2. 抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储
存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。
3. 参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理
人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，并及时向医师提供诊断依据。
4. 严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病
情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。
5. 严格执行交制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢
救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6. 各种抢救药品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以
备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。 7. 及时向病员家属单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。
ICU医疗制度 - 15 -
8. 抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经
验，促进工作。 ICU医疗制度 - 16 -
2010-8-20 更新
一、 科内会诊制度
ICU会诊制度
1、原则上科内新收的患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。
2、住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。
3、涉及某些专科的病情，应请该专科的医师会诊协助处理。 4、按ICU查房规范要求，每天早晨时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。
5、对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。
6、申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。 二、 科间会诊制度
1、住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。 2、邀请会诊程序：
（1） 申请会诊由住院医师提出，主治医师决定，报科主任审核同
意。
（2） 住院医师认真填写会诊申请单，并按病历书写规定要求，写
出会诊记录，完成必要的检查。
（3） 值班护士将会诊申请单登记后及时送到被邀科室，由接收科
ICU医疗制度 - 17 -
室签收后通知会诊医师按时会诊。
3、请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。
4、会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会诊；
5、情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。
6、各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。
7、管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。 8、会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。 9、管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。
10、 设立会诊登记本，建立会诊申请单签收和会诊时间登记制度。会诊申请单的签收由科室指定人员负责，会诊时间登记由会诊医师负责。特殊病例在会诊完成后必须记录在科室会诊记录本上。 三、 院内会诊制度
1、疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务股同意，报告业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参加。
2、会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参加，会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集思广益。 3、会诊程序：
（1） 经治医师报告病史及治疗经过。
ICU医疗制度 - 18 -
（2） 申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需
解决的问题。 （3） 参加会诊的医师发言。
（4） 科主任综合讨论意见，提出诊治意见。 （5） 上报医务科主任或业务副院长后确定诊治意见。 4、经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。 四、 院外会诊制度
1、申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解决者，方可提出申请，特殊情况报主管院长审批可直接申请院外会诊。 2、院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务股同意，报告业务院长批准，并与有关单位联系确定会诊时间。 五、 ICU对外会诊制度
1、该会诊制度只限于ICU对全院各科室的会诊。
2、接到会诊通知单或电话急会诊通知后，由住院总医师或相应专科的主治医师职称以上的医生去会诊；夜班接急会诊通知后由值班医师先去申请会诊科室会诊，同时电话通知相应专科主治以上级别的医师紧急到该科室会诊。
3、会诊医师依患者病情，根据ICU入室标准，确定病人是否需要转入ICU治疗。
4、会诊医师应详细了解病情、认真检查患者后提出会诊意见，认真
ICU医疗制度 - 19 -
书写会诊单。
5、对疑难病例或跟相应会诊科室对病人是否转科治疗有不同意见时，应报告科主任协调解决。 ICU医疗制度 - 20 -
2010-8-20 更新
ICU首诊医师负责制度
一、 新收住院病人或转科病人时，科内首诊医师一般情况下为主班
或值班医师，若主班或值班医师因故无法接收病人时，依次由副班、日班医师担当首诊医师。
二、 首诊医师应负责实施患者诊断、治疗，及时、认真、细致地做
好诊治工作，及时完成首次病程记录和抢救记录，根据病情变化，做好妥善处理及相关记录。
三、 对颖难、危重或考虑非属本科病人，应在积极救治的同时，迅
速请上级医师或他科医师会诊。
四、 首诊医师应陪同会诊、详细汇报病情和诊疗意见，并积极协助
会诊医师诊治病人，除非会诊医师同意接手处理，否则，首诊医师应继续按会诊意见处理病人，绝不能以病人不属本科范围为理由推诿病人，贻误病情，否则，一切后果由首诊医师负责。
首诊医师在认真妥善安置好病人入院的所有诊疗工作后，必须将病人的病情、诊疗情况和对病情的注意事项等与管床医师或值班医师进行交。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 21 -
ICU转诊转院规范
一、 转诊转院标准
1、因病情特殊和需要转外院、上级医院诊疗的病人。 2、因我院医护诊疗技术不能满足对病人的诊治需要的病人。 3、参加了医疗社保的病人，应严格参照《医疗社保病人转诊转院标准》进行，并需上报医务股或医务股审批后才能转诊转院。 4、由于病方自身原因，要求自行转诊转院的病人。 二、 转诊转院要求
1、符合转诊转院标准的病人才能转诊转院。
2、符合转诊转院病人，主管医生必须报告科主任同意后，再报告医务股同意后备案才能办理转诊转院手续。
3、凡转诊转院病人，主管医生必须将转诊转院过程中可能发生的意外情况跟病人或和病人家属解释清楚，由病方签字后才能办理转诊转院手续。
4、凡经我院同意转诊转院的病人，主管医生必须书写好转诊转院病历，提供合法的有关医疗资料。 三、 转诊转院安排
1、 凡需我院派车护送的病人，由医务股安排救护车，护送的医护人
员由科主任、护士长安排。
2、 护送的医护人员必须具有高度的责任心，必须针对病情的需要和
转院途中可能出现的意外情况，准备好相应抢救药品和器械，尽力保证护送途中病人的安全。 四、 转诊转院登记
1、凡转诊转院的病人，主管医生必须认真填写病人转诊转院登记表。 2、认真填写登记表后，报医务股审核，存档，并复印一份留科室保存，原件附在病历上保存。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 22 -
ICU管理制度
一、主任和护士长对ICU的行政管理和医疗护理工作全面负责，保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。 二、进入ICU必须穿ICU工作服；戴口罩、帽子、穿专用鞋或穿鞋
套，严格遵守操作前后ICU的洗手制度。
三、病区必须保持安静、整洁，不得高声交谈，不得使用手提电话，
非本科人员不得乱动ICU的设备及物品，不许在病区内走动，非工作人员未经允许不得入内。
四、ICU一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标
记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。
五、药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充
维修。
六、严格执行ICU的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真
执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。
七、保证ICU病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告
医院领导和相关部门，及时消除不良因素。
八、ICU工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规
章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。 2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 23 -
ICU病例讨论制度
1、出院病例讨论：ICU根据自身情况，选择一些治疗有所缺陷，误诊，漏诊，可以总结经验教训，改进治疗措施的出院病例进行讨论。
2、疑难病例讨论：凡遇疑难病例（入院一周以上仍诊断不明或疗效不好的），ICU治疗困难的，要求进行讨论，尽量明确诊断，改进治疗措施。
3、术前术后讨论：对重大疑难或新开展的手术，必须进行术前讨论。同科主任或主治医师主持，邀请手术医生及麻醉医生，相关人员参加。并在术后，针对手术疗效，术后进一步的相应治疗进行讨论，总结经验。
4、死亡病例讨论：凡死亡病例均应进行讨论，总结经验教训，要求一周内完成。
5、 ICU
综合各科急、重、危病人讨论：每天早上时，在专科
主任的主持下，对ICU重点病人进行简要病情讨论，指导查房重点和对病人治疗方案的调整。在进行病例讨论时可邀请相关专科医生或多科医生参加，对病例进行深入，更全面的讨论。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 24 -
ICU请示报告制度
凡有下列情况，必须向院领导及有关部门请示报告：
1、 有大批伤员或大批中毒（如收治重大交通事故，集体食物中毒伤
员，特殊传染病人），病人病情危重必须动员全院力量进行施救。 2、 首次开展新技术，新项目并术后病情变化，及有预后不良的可能。 3、 病人病情危重，需行紧急手术抢救病人生命而病人昏迷无签字能
力并单位领导或其家属不在场，无法联系责任人，或未交付入院费用，需向医务部或医院总值人员进行请示。
4、 遇疑难病例，ICU处理困难时，需要请院外会诊，或病人需转院
治疗。
5、 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失器材、贵重药品。 6、 收治涉及法律或政治问题以及有自杀迹象行为的病人时，需向医
务部进行报告，由医务部、院务办向有关部门联系反映。 7、 增改、修改医院规章制度，技术操作常规时。
8、 科主任、科护长外出参观学习，因病住院，休假等两天以上者。 9、 凡外出会诊、进修学习；接受院外来院参观、进修，实习或学术
讲座，接受媒体的相关采访等。
10、 现失窃、火灾、爆炸或搬迁消防器材。 凡有下列情况，必须向科主任报告：
1、 凡新收或其他科室转入病人，病情危重，均需就病情及治疗方案
向科主任报告，并每天早上查房时汇报病情，对治疗作必要的调整。遇疑难病例，由科主任主持进行讨论。
2、 凡需手术或进行任何有创伤性操作治疗时，需向科主任报告同意
后进行。
3、 病人出现欠费，病人或家属对治疗效果不满意，对医护人员治疗
措施，医疗费用产生误解时。
4、 任何人员休假，外出学习，进修，出外会诊等。
5、
向医院有关部门作请示报告前均应向科主任请示。2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 25 -
ICU医生岗位职责
主班医生岗位职责
1. 全面掌握自己所管病人的病情、诊断、目前存在的问题和治疗方案，了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。
2.
按照上级医师查房意见负责自己所管病人各项治疗措施的落实执行和每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。
3.
负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。
4.
按照首诊负责制度负责日间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊、请示制度要求及时完成会诊、请示上级医师，按照会诊意见、上级医师的意见制订出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。
5.
负责当管医生因休息、请假等原因不在岗位时病人的病情观察、诊疗和相关病志的书写，及向病人家属做好病情解释工作。 下班前需将当天病区所有检查报告结果归入各自的病历，并对全病区病人的诊断，采取的治疗措施、每个病人存在的问题、需注意的事项向夜班医生详细床边，对特殊病人应写记录进行。
夜班医生岗位职责
6.
1. 提前三十分钟到达科室进行床边交，掌握全病区病人的基本病情、诊断、主要治疗方案和病人存在的主要问题，了解各病人需要观察的主要指标及观察方法。
2.
负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情变化的观察，作出相应的处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并在病历上作相应记录。
ICU医疗制度 - 26 -
3.
按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上级医师意见制定出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。
4. 5.
负责夜班期间向病人家属的病情解释工作。
作好次日晨的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病人的病情、处理情况和存在的危险、需要进一步完善的诊疗措施，按ICU规范要求认真。
6.
认真完成值班记录的书写，对特殊病人应填写记录进行。
下夜班医生岗位职责
1. 按照上级医师和科主任的查房意见落实完成所管病人当天各项医嘱、治疗方案的更改，及完成当天病历，病程记录的书写。
2.
下班前需将自己所管病人的诊断、治疗措施、需注意问题向主班医生详细床边，对特殊病人应写记录进行。
日班医生岗位职责
1. 全面掌握自己所管病人的病情、诊断，目前存在的问题和治疗方案，和了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。
2.
按照上级医师和科主任的查房意见落实完成所管病人当天各项医嘱、治疗方案的更改，及完成当天病历，病程记录的书写。 负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。
3.
4.
每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。
科室工作需要时主动协助其他医生完成各项工作。
下班前需将自己所管病人的诊断、治疗措施、需注意问题向主班医生详细床边，对特殊病人应写记录进行。
5. 6.
ICU医疗制度 - 27 -
副班医生岗位职责
1. 全面掌握自己所管病人的病情、诊断，目前存在的问题和治疗方案，和了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。
2.
按照上级医师和科主任的查房意见落实完成所管病人当天各项医嘱、治疗方案的更改，及完成当天病历，病程记录的书写。 负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。
3.
4.
每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。
当主班医生在全力抢救其他病人又有其他新收病人时，要主动承担主班医生的岗位职责进行工作，科室工作需要时协助其他医生完成各项工作。
5.
6.
下班前需将自己所管病人的诊断、治疗措施、需注意问题向主班医生详细床边，对特殊病人应写记录进行。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 28 -
ICU医师工作职责
1. 各级医师必须严格履行各自的工作职责和岗位职责，坚守工作岗位，保证各项医疗工作的正常运行。
2.
ICU三位一体查房模式和床头交制度，认真执行24小时全程跟进的质控制度。
科主任的抢救小组成员及各级专科上级医师参与的指导下对每隔危重病人共同讨论，制定最合理的及时、有效的诊疗计划和抢救方案。
3.
4.
专科疾病或ICU不具有相应处理设备和条件的，必须及时请相应专科会诊，会诊前ICU医师尽快完善对病人的生命支持及抢救治疗的各项处理和辅助检查，在专科医师的会诊、指导下进一步完善对病人的相应诊疗并随时跟相应专科医师保持联系，保证对病人的及时、正确的治疗。
5.
坚持三级医师查房、会诊、病例讨论、请示报告、首诊负责制等各项医疗制度，防范医疗纠纷，医疗差错事故的发生。
建立健全ICU危重病人抢救基地和医护人员培训基地体系，承担对各级医师（实习生）的培训工作（实习生的实习工作）。 病人进行人性化服务，尊重病人。爱护病人，认真推行“唤醒疗法”。每天1-2次，必要时随时跟病人家属交待病情、诊疗方案，尊重病人及家属的医疗合法权益，以取得病人及家属的理解和配合，建立良好的医患关系。
6.
7.
8.
认真做好他科病人的会诊，做好对新收、转入ICU病人的诊疗和管理工作。病情稳定后，及时转出ICU，如有困难时报告科主任，与相应科室协调合作处理，保证病人的安全和利益。
9.
坚持合理用药，不许滥用抗生素和乱用高档药及进行不必要的检查，对病人病情负责，使每个病人得到合理、有效、正确的最佳诊疗。
ICU医疗制度 - 29 -
10. 按时、按标准、高质量、认真完成各项医疗文书工作、上级医师
必须按时认真审查下级医师的病历和各项医疗文录，及时签名。 ICU医疗制度 - 30 -
2010-8-20 更新
临床主任医师（教授）职责
1.在科主任的领导下，协助指导全科医疗、教学、科研、技术培训与理论水平的提高工作。
2.定期查房，并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例的会诊及死亡病例的讨论。每周查本区全部病床不少于一次。 3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作。 4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5.每周参加专科门诊不少于两个上午。
6.每月修改、审阅下级医师病历不少于10份（要有文字记录）。 7.术科主任医师每周参加大、中手术不少于一次。
8.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 9.每年负责全院性专业学术讲座一次（内容自定，由医教科安排）。 10.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量，每年完成科研论文不少于一篇，每两年要有一项科研成果。 11.指导全科结合临床开展科学研究工作。
副主任医师（副教授）参照主任医师（教授）职责执行。
ICU医疗制度 - 31 -
临床主治医师（讲师）职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。每日查房不少于一次。
3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作（参加值班每周不少于１次）。 5.主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下一级医师写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历（包括出院病历自评）。 6.术科每周参加大、中手术（主术）不少于２次。
7.认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。 8.担任临床教学、指导进修、实习医师工作。
9.组织本组医师学习、运用国内外先进医学技术开展新医疗技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验，每年完成科研论文不少于一篇。
10.每季抽查本科病历，评分不低于90分。
ICU医疗制度 - 32 -
临床住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，负责10～15张床的医疗工作。新毕业的医师实行一年24小时住院医师负责制，担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱，并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3.书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。
4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院意见。
5.对所管病员应全面负责，在下班前，做好工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师。
6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。主任医师、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应随同诊视，并详细做好记录。
7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
ICU医疗制度 - 33 -
8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。每半年接受“三基”考核一次，每年至少完成读书心得笔记或论文一篇。 9.术科每周参加中小手术不少于２次。
10.不能出现丙级病历，门诊处方评分不低于95分。
11.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
12.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
ICU医疗制度 - 34 -
病房的医院感染管理
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四．病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇感染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单被套每周更换1--2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理。 七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布。标记明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。
ICU医疗制度 - 35 -
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。
ICU医疗制度 - 36 -
2010-8-20 更新
ICU病房感染的控制和预防
1、进入监护病房应进行洗手消毒，穿隔离衣，换鞋。
2、各种诊疗措施如气管切开，导尿及静脉插管等要严格无菌操作规程。
3、静脉营养输液，应严格按照静脉导管护理常规执行，静脉营养使用的仪器应作为单独密闭回路使用。
4、对久住的病人，应定期进行尿、痰、伤口培养，发烧时要定期做血培养等。 5、预防褥疮。
6、对机体抵抗力极差或发生耐药菌株的感染者，应严格实行隔离措施。
7、每月对重症监护人员环境进行一次微生物监测。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 37 -
消毒灭菌与隔离制度
一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净。再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
四、甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发熏蒸法的甲醛器箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应
ICU医疗制度 - 38 -
用灭菌水。
六、手部皮肤的清洁消毒应达到以下要求： （一）、洗手设备
1、病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦干毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。 （二）、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。 4、脱手套后。
（三）、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指逢、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10--15秒钟，流动水洗净。 （四）、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。 2、接触血液、体液和被污染的物品后。
ICU医疗制度 - 39 -
3、接触特殊感染病原体后。 （五）、手消毒方法： 1、用快速手消毒剂揉搓双手。 2、用消毒剂浸泡双手。
（六）、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，在用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。 七、地面的清洁与消毒应达到以下要求：
（一）、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》 （二）、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。
八、医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同悄况，对感染病人采取相应隔离措施。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 40 -
抗感染药物应用的管理制度
抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。 二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以一下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用用药相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌［VRSA］及耐万古霉素肠球菌［VRE］等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。 抗感染药物合理应用的原则：
ICU医疗制度 - 41 -
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。 二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指证； 三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。 抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用价菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不有使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期项防应用抗感染药物的适应症和疗程。
四、应用机感染药物前及时正确留取临床标本。 五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。 六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 42 -
ICU的医院感染管理
ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，探视人数；探视者应更衣、换鞋、
ICU医疗制度 - 43 -
戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 44 -
南海人民医院抗生素使用和医院感染控制工作制度
《抗菌药物临床应用指导原则》发布以来，经过我院广大医务人员的共同努力，我院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。为了落实《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》及《卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》，继续促进我院抗生素的合理用药，减少耐药，预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，特制定本制度，希望临床各科室认真阅读。
一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理
严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》（附件1）选择抗菌药物。
二、严格按照抗菌药物分级管理制度规定。
建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。具体分级管理参照《佛山市药品分级使用管理暂行规定》（附件2）。
三、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管。
根据《卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告》（附件3）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：
（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息及时院内
ICU医疗制度 - 45 -
通报。
（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，医师应该慎重经验用药。
（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，医师应该参照药敏试验结果用药。
（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，调查临床效果后考虑暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。
四、建立和完善对多重耐药菌的监测。
加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
五、预防和控制多重耐药菌的传播
积极采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。主要包括： （一）加强医务人员的手卫生。
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫
ICU医疗制度 - 46 -
生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（二）严格实施隔离措施。
医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
（三）切实遵守无菌技术操作规程。
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 （四）加强医院环境卫生管理。
医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频
ICU医疗制度 - 47 -
次。
将以上制度纳入医疗质量管理：药学科临床药学室、院感控制科定期检查：检查合理用药情况,作为临床科室医疗质量考评计分,并与奖金分配挂钩。
定期检查在院病历及门诊处方，对未执行分级管理和违反围手术期抗生素预防用药原则的进行处罚，对未执行预防和控制多重耐药菌的传播措施造成严重后果的上报医务部处理。
2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 48 -
ICU院内感染的监测报告制度
1．
对ICU病人有重点的进行室内感染监测。主要对象为营养不
良、年老体弱的患者及婴幼儿、使用激素或免疫抑制的患者，以及应用各种导管和插管的患者，尽早对可能发生感染采取措施。 2．
定期对ICU病人的病原体检出情况进行分析，如病原体的检出
部位、菌种菌型及耐药性，感染的来源及传播途径，以及医护人员的带菌情况，并在这些监测资料的基础上制定针对性较强的有效措施，以降低感染发生率。 3．
建立感染病人登记报告制度，危重症患者一旦发生感染应立即
报告医院感染管理科，并填写感染病例登记表，严密控制。对一些常见医院感染病原体或某些少见病原体引起的感染，在短时间内一个病室同时或连续发生3例以上时，应警惕感染流行或暴发。另外，当发现某种感染症状在临床大量出现时，或者发现感染与某些诊疗措施、特殊环境有密切关系时，都应警惕感染流行或暴发的可能。 4．
建立合理使用抗生素制度，一些医院的做法是：根据细菌耐药
率流行病学调查，制定抗生素二线管理制度，第三代、头孢菌等广谱抗生素需副主任以上医师批准后方可使用。
5． 对于气管导管置管>3
天以上拔管的，必须做导管头尖端培养，同
时抽取外周血一起送培养。留置导尿管的病人在插管时、拔管后、留置期间每周进行一次尿液培养。对久住的病人，应定期进行尿、痰、伤口培养，发烧时要定期做血培养等。 2010-8-20 更新
ICU医疗制度 - 49 -
药品分级使用管理实施细则
第一条 为加强医疗机构药品使用环节管理，规范临床用药行
为，提高合理用药水平，保证用药安全，根据国家有关药品管理法律、法规及相关要求和《佛山市药品分级使用管理暂行规定》制定本实施细则。
第二条 医务部负责药品分级使用宣教管理组织工作。 第三条 建立本院药品分级使用管理制度。
抗菌药物分级使用管理规定
第四条 抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染。缺乏上述病原微生物感染证据的，原则上不应使用抗菌药物。
第五条 抗菌药物分级和使用原则
（一）非类抗菌药物（一线抗菌药物，所有执业医师）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对轻度感染与局部感染患者应首选非类抗菌药物进行治疗。
（二）类抗菌药物（二线抗菌药物，主治医师以上）：与非类抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性。对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对类抗菌药物敏感时可选用类抗菌药物治疗。
临床选用类抗菌药物时应根据病情需要，有病原微生物感染证据及其药敏结果依据。若无药敏依据，应由具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文录中签名，或有医院药事管理委员会成员、院内感染控制科医师、临床药师的会诊记录。
（三）特殊抗菌药物（三线抗菌药物，副主任医师以上）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物。特殊抗菌药物应严格控制使用，选用时应具有严格临床
ICU医疗制度 - 50 -
用药指征或确凿依据（如细菌培养及药敏试验报告等）。
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
（四）临床医师应当根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地轮换使用抗菌药物。
第六条 门诊抗菌药物使用原则
（一）门诊只能选择非类抗菌药物。确因病情需要使用类抗菌药物的，应经具有中级及以上任职资格的医师同意，并在处方上签名。
禁止在门诊使用特殊抗菌药物。 （二）门诊应使用单一抗菌药物治疗。
需要联合应用的，原则上只能选择两种非类抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。
（三）门诊抗菌药物使用时间不得超过1周（特殊感染、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。
使用时间超过1周以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。
（四）门诊抗菌药物应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注使用抗菌药物。因病情需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，应执行序贯治疗策略，尽快采取静脉转口服治疗。
（五）重症感染患者原则上应收住院。对于无法住院而留门诊观察室的患者，应根据本院近期药物敏感情况，选用抗菌药物。同时进行病原学检测和药物敏感试验，再根据病原学检测及药敏结果调整用药方案。
肾上腺糖皮质激素（简称激素）临床使用原则
第七条 肾上腺糖皮质激素包括的药物有：氢化可的松、泼尼松龙、泼尼松（强的松）、甲基强的松龙、地塞米松、倍他米松、复方倍他米松、曲安西龙（去炎松）、曲安奈德、丙酸倍氯米松等。
第 应用肾上腺糖皮质激素的适应症：
ICU医疗制度 - 51 -
（一）作为补充疗法用于急性或慢性肾上腺皮质功能不全。 （二）用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺增生症。
（三）短期大剂量或冲击疗法用于急性应激状态，如感染中毒性或过敏性休克，感染中毒性脑病，成人呼吸窘迫综合征及严重的毒血症等。
（四）中程或长程疗法应用于变态反应性疾病、结缔组织病及与自身免疫有关的血液、肾脏、皮肤、眼等疾病；器官移植后防止免疫排斥反应；并作为综合化疗用药之一，用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病等恶性肿瘤。
（五）用于治疗难治性吸收不良综合征、溃疡性结肠炎、克隆氏病、多发性硬化等，是原发性和获得性自身免疫性溶血性贫血的首选药物，在再生障碍性贫血治疗上的应用只限于与免疫异常有关或并发出血者。
（六）其他：结节病、甲状腺危象、亚急性非化脓性甲状腺炎、败血性休克、脑水肿、肾病综合征、高钙血症。
第九条 应用肾上腺糖皮质激素的注意事项：
（一）下列情况应慎用：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲减（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等。
（二）以下情况不宜用糖皮质激素：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、霉菌感染。
（三）防止滥用激素：避免将激素在诊断未明前作为退热药应用，避免用于治疗诊断未明的关节炎和关节痛者等无指征滥用激素的现象。
第十条 糖皮质激素给药量的原则：激素的适当剂量及应用方法取决于不同疾病及疾病的不同阶段。原则是能用小剂量就不用大剂量，能口服者就不用胃肠道外给药，短期突击治疗者宜用速效制剂，
ICU医疗制度 - 52 -
长期给药者开始给药时剂量要足，待病情缓解后逐渐减量至最小有效维持量。
第十一条 糖皮质激素常见的毒副作用：包括柯兴氏综合征、高血压、水肿、低血钾、感染、骨质疏松、糖尿病、肌肉萎缩、消化道溃疡、慢性胰腺炎、血管栓塞、伤口愈合不良、月经不调、性功能低下、精神兴奋式异常以及儿童生长发育受阻等。长期用药可导致肾上腺、胸腺淋巴结及脾脏淋巴组织萎缩，功能减低。长期应用突然停药时可能引起“撤药综合征”或反跳使病情复发或加剧。
第十二条医务部将加强医务人员临床使用肾上腺糖皮质激素相关知识培训，正确、合理使用激素，避免滥用激素。
辅助性营养类药品临床使用原则
第十三条 辅助性营养类药品包括营养治疗药物（维生素类、糖类、氨基酸类、脂肪类、蛋白质类等）；营养神经药物；能量补充药物；提高免疫功能药物；调节生化代谢功能药物；补益类中成药等。
第十四条 临床使用价格昂贵的、且疗效不确定，又非社保基本药品目录中的辅助性营养类药物时需有明确的用药指征，并在病历中加以描述；严格按照药品说明书适应症、社保备注说明等规定使用；使用一个疗程后要在病历上记录疗效评价，效果不明显者需及时停用。
第十五条 价格昂贵，且疗效不确定，又非社保基本药品目录中的辅助性营养类药物仅限中级及以上任职资格的医师签名使用，使用前应当把使用的必要性及大致所需费用告知患者或其近亲属，并征得患者或其近亲属签名同意。
本院制定了使用的辅助性营养类的药品目录，参见附件。
麻醉、精神类药品临床使用原则
第十六条 品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品；精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
麻醉及精神药品品种详见国家食品药品监督管理局、、卫生部联合公布的《品品种目录》（2007年版）（附件4）和《精
ICU医疗制度 - 53 -
神药品品种目录》（2007年版）（详见国食药监安[2007]）（附件5）和《南海人民医院麻醉及精神药品目录》。
第十七条 临床治疗急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛时应遵循卫生部印发的《品临床应用指导原则》（卫医发〔2007〕38号），并按世界卫生组织（WHO）三阶梯治疗方案的原则选用品。
第十 临床使用精神药品时，应遵循卫生部印发的《精神药品临床应用指导原则》（卫医发〔2007〕39号）。
第十九条 医疗机构应加强麻醉精神药品临床使用管理，组织《品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》的学习和培训，使临床医师能正确、合理、安全使用麻醉精神药品。
第二十条 医师开具麻醉精神药品处方时应严格执行《处方管理办法》中有关品、第一类精神药品处方的规定。需特别加强管制的品，盐酸二氢埃托啡仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶仅限于医疗机构内使用。
监督管理
第二十一条 药学科临床药学组负责检查、反馈分级使用情况，一方面把检查结果反馈科室，对违反规定的医师由医务部按规定处理。
第二十二条 本细则自印发之日起施行。
ICU医疗制度 - 54 -
ICU医生准入制度
1、 医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者
进行各项监测与治疗的要求。
2、 医师应经过规范化的相关学科轮转培训。
3、 医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统
的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。
4、 医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论
与技能： （1） 复苏； （2） 休克； （3） 呼吸功能衰竭；
（4） 心功能不全、严重心律失常； （5） 急性肾功能不全； （6） 中枢神经系统功能障碍； （7） 严重肝功能障碍；
（8） 胃肠功能障碍与消化道大出血； （9） 急性凝血功能障碍； （10） 严重内分泌与代谢紊乱； （11） 水、电解质与酸碱平衡紊乱； （12） 肠内与肠外营养支持； （13） 镇静与镇痛；
ICU医疗制度 - 55 -
（14） 严重感染；
（15） 多器官功能障碍综合症； （16） 免疫功能紊乱
5、 医师除具备一般临床监护和治疗技术外，应具备完成以
下监测与支持技术的能力： （1） 心肺复苏术； （2） 人工气道建立与管理； （3） 机械通气技术； （4） 纤维支气管镜技术； （5） 深静脉及动脉置管技术； （6） 血流动力血监测技术；
（7） 胸腔穿刺、心包穿刺术及胸腔闭式引流术； （8） 电复律与心脏除颤术； （9） 床旁临时心脏起搏技术； （10） 持续血液净化技术； （11） 疾病危重程度评估方法。
6、 医师每年至少参加1次省级或以上重症医学相关继续医学
教育培训项目学习，不断加强知识更新。
2010-8-31更新
ICU医疗制度 - 56 -
知情同意签字制度
一、知情告知谈话制度：
1、病人入院或在实施各种检查、治疗、手术时，医务人员应本着正确、真实、准确告知的原则，以通俗易懂的语言将病人的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等告知病人或其家属，及时解答其咨询，并避免对患者产生不良影响。
2、病人入院时，接待护士要告知病人住院须知、注意事项、应遵守的诊疗秩序和规章制度、责任护士及护理职责。主管医师要告知病人目前病情、初步诊断、目前需做检查、治疗方案和方法、影响病情转归的因素和注意事项。
3、治疗过程中，应常规告知病人入院后各项检查结果，进一步治疗方案、用药情况、副作用、注意事项、病情变化情况等，并将告知内容记入病历。
4、改变治疗方案时，应及时将更改的原因、依据告知病人并取得其同意。
5、创伤性诊断、治疗前，要将创伤性操作的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外损害后果）、风险的防范、操作医师、时间、需病人配合的注意事项等详细告知病人及家属，并签署同意书。 6、特殊用药、大型检查、输血前，要将目的、指征、副作用、费用等情况告知病人或家属，并征得病人或家属同意后方可进行。
7、病人出院时，必须告知病人目前的健康状况、出院后注意事项、用药、饮食及复查时间等。
ICU医疗制度 - 57 -
8、对无行为能力及行为能力或特殊状况下的病人，诊疗或住院时要特别告知其家属或监护人，要求他们做好保护与监护，并将告知内容记入病历。
9、对病人的告知谈话，要通俗易懂、简单明了，态度要和蔼，注意讲究告知的艺术和效果。
10、要正确处理知情同意与保护性医疗制度的关系，实施知情告知，要根据病人不同的心理素质和疾病情况等区别对待，同时还应注意保护患者的隐私权。
11、对病人的告知谈话，一般的入院、诊疗由主管医师、护士进行；特殊诊疗、用药、检查等由主管医师和主治医师两级医师进行；危、重、疑难、大手术由科主任进行。 二、病人知情同意签字制度：
1、病人知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，作出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。让患者享有知情同意权，不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据。
2、诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及需要尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书： （1）各种手术及麻醉；
（2）有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
ICU医疗制度 - 58 -
（3）由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）； （4）临床试验性检查和治疗；
（5）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗； （6）对死因有异议需尸检；
（7）其他需要事后证明已得到病人（或相关人）认可的事项。 3、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医生签名。
4、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人才有权处置自己的身体。所以同意书的签字应是：
（1）患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人； （2）患者无行为能力或行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）。
（3）手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字；
（4）抢救手术无法取得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，在总值班、医务部或主管副院长批准后签字同意。
5、签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师
ICU医疗制度 - 59 -
参加，危、重、难、大手术由科主任进行。
2010-10-9修订
ICU医疗制度 - 60 -
重大手术报告审批制度
为了确保重大手术安全和质量，加强我院重大手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度。
一、重大手术界定及手术权限
重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。
副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。
二、重大手术审批权限
重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。
1．资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。
ICU医疗制度 - 61 -
2．高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
3．新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。
4．其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，医务部备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。
三、重大手术管理要求
1．在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请区卫生局批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。
ICU医疗制度 - 62 -
2．科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。 3．对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。
ICU医疗制度 - 63 -
2010-10-9 修订
手术分级及审查批准制度
一、手术分类
各科室依照《广东省卫生厅手术分级管理规范》结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：一级手术、二级手术、三级手术、四级手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分类手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。 二、手术医师分级
根据手术医师的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，确定手术医师的分级。各级手术医师必须依法取得执业医师执业证书。
1．住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位，曾从事住院医师岗位工作2年以内。
（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以上。
2．主治医师
（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内。
ICU医疗制度 - -
（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上。
3．副主任医师
（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。
（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。
4．主任医师：受聘主任医师岗位工作。 三、各级医师手术权限
1．低年资住院医师：可主持一级手术。
2．高年资住院医师：在熟悉掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3．低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4．高年资主治医师：可主持三级手术。
5．低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6．高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7．主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
ICU医疗制度 - 65 -
8．对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应专项手术的准入资格者。
9．各级手术医师的手术权限不可超出医院制定的手术权限。 四、手术审批
手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽检并签署手术通知单。对于不符合要求者，手术暂停。 （一）常规手术：平诊、非特殊手术
1. IV级手术：科主任、主任医师及高年资副主任医师审批。 2.III级手术：科主任、主任医师、副主任医师审批。
3. II级手术：科主任、主任医师、副主任医师、高年资主治医师审批。
4. I级手术：科主任、主治医师及以上级别审批。 （二）特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术： 1.患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。
2.患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。 3.各种原因导致毁容或致残者。
ICU医疗制度 - 66 -
4.改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。 5.可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。 6.同一患者24小时内需再次手术者。 7.预后不良者或手术风险巨大者。
8.新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。
9.邀请外院医师来院参加手术者。 10.其他非常规手术。
特殊手术须经科内讨论，确定术者及治疗组成员，并按《南海区人民医院重大手术报告审批制度》，经科主任签字后，报医务部质量控制科审核备案。由科主任签署手术通知单。 （三）急诊、抢救手术
在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极施行抢救手术的安排并及时向科主任汇报，请求技术支持。由术者签署手术通知单。 五、管理要求
（一）医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。
ICU医疗制度 - 67 -
（二）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数〉15例；在上级医师指导下作为术者完成例数〉5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经专业组组长、科室两级评议通过者。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数〉5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。
（三）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。
（四）明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。医师未按本规范执行的，一经查实，将追究相关人员责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
（五）急诊、抢救手术以及特殊手术不参与手术分级管理，按相应规定执行。
（六）科室主任、专业组组长应努力培养各级人员使其在职称晋升前获得与当前技术职称相符的所有手术操作资质。
2010-10-9修订
ICU医疗制度 - 68 -
手术、麻醉医师资质准入制度及审批程序 一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由分管手术科室的副院长担任主任委员，医务部主任及各手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。
委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应外科专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。
委员会下设办公室，办公室设在医务部。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。
各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。
二、医师资质准入范围和标准 （一）手术医师资质准入审批标准
1、特大型手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、高年资副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；
2、大型手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；
3、中型手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；
ICU医疗制度 - 69 -
4、小型手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成
5例），手术操作熟练。
（二）特殊情况下的审批标准
1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；
2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；
3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。
三、手术医师资格准入审核程序 （一）手术医师提出申请
医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。
（二）科室评审小组意见
各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。
（三）医院专家小组审定
ICU医疗制度 - 70 -
结合科室意见，由医务部召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。
（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务部留存。
四、手术医师资质准入管理制度
（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。
（二）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手术医师资质认定一次。医务部定期对手术、麻醉医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。
（三）报告制度
手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。
ICU医疗制度 - 71 -
（四）特殊情况的处理
1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。
2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。
3、神经内科、心内科、消化内科、呼吸内科、介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。
南海区人民医院
手术、麻醉医师资质准入制管理委员会
主任：张松平
成员：利玉欢 谢春生 陈振华 朱应昌 黄浩 田乔 彭为平
杨清水 肖玉根 刘成辉 李辉 高立华 徐勋 莫春生 王小婕 刘健玲 刘斐 梁中敏 梁景章 钟凡
职责：制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医
师资质准入制度的执行。
附件一：见下页
ICU医疗制度 - 72 -
手术医生资格准入审批表
姓名 科室 原准入资格 病种 等级 年龄 工作时间 学历 拟申请准入资格 职称 申请时间 病种 等级 申请理由： 申请人： 科室讨论意见： 科主任： 专家小组审定意见： 组长： 管理委员会审核： 主任：
ICU医疗制度 - 73 -
南海人民医院全程医疗质量管理实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质 量管理。
一、 指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、 管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系，明确科主任是科室质量第一负责人。
ICU医疗制度 - 74 -
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是全院医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室（质控科）职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
ICU医疗制度 - 75 -
（3）、抽查各科室住院环节质量和终末质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（二）、科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
ICU医疗制度 - 76 -
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
ICU医疗制度 - 77 -
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
ICU医疗制度 - 78 -
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会
ICU医疗制度 - 79 -
诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： （一）门诊医疗 1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。
分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。 2、首诊医师：
（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。
ICU医疗制度 - 80 -
b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。 （2）、第二次就诊：
①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。 ②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者拒绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 （二）、病房医疗： l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。 （3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。
ICU医疗制度 - 81 -
（特殊专业按诊疗常规执行）。 4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 （2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。 （3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。 （2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。 （4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。 （三）出院
1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。
注：1、根据病情，不受时间及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会
诊等。
ICU医疗制度 - 82 -
2、重危病人应床边交，每天有交记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务部；对特殊、紧急抢救病
人须电话报告医务部；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务部。
四、考核方法和奖惩制度
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务部、护理部、科教科等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控科牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按100分制进行定量标化，并在质控考核表扣除相应分值。
2010-11-5修订
ICU医疗制度 - 83 -
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- axer.cn 版权所有 湘ICP备2023022495号-12
违法及侵权请联系：TEL:199 18 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务