申 请 人：
住 所： 电话：
法定代表人：
委托代理人：
被 申 请 人：
住 所： 电话：
法定代表人：
请求事项：
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事实与理由：________________________________________________
证 据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)
此致
成都仲裁委员会
申请人： (盖章或签名)
年 月 日
注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作 单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定 代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。
2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。
