出现休克征兆（烦燥不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压差<30mmHg） 1 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿记每小时出入量（特别是尿量） 镇静：地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg肌肉注射或静脉注射 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主 2 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液1500~2000ml等渗晶体液（如林格氏液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋 糖酐或羟基淀粉）100～200ml/5~10min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70～100mmHg 多巴胺0.1~0. 5mg/min静脉滴注 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30µg/min 纠正酸中毒：严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注 3 评估休克情况： 心率：多增快 皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 （体位性）低血压、脉压↓ 肾脏：少尿 血压： 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 头部、脊柱外伤史 4 病因诊断及治疗 5 8 9 6 7 低血容量性休脓毒性休克 神经源性休克 过敏性休克 心源性休克 克 （见“过敏反应抢救10 流程”） 纠正心律失常、电解质紊乱 11 12 若合并低血容量：予胶体液（如 低分子右 旋糖酐）100～200ml/5～10min，观察休克征象 积极复苏，加强气道管理 保持气道通畅 有无改善 稳定血流动力学状态：每5～10静脉输入晶体液，维持平 许，予甘油如血压允分钟快速输入晶体液500ml（儿童均动脉压>70mmHg，否则加 5mg/h，如血压低，予正性肌力药20ml/kg），共4～6L（儿童60ml/kg），用正性肌力药（多巴胺、多 物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 如血红蛋白<7～10g/dl考虑输血 巴酚丁胺） 吗啡：2.5mg静脉注射 正性肌力药：0.1~0. 5mg/min静脉严重心动过缓：阿托品 重度心衰：考虑气管插管机械滴注，血压仍低则去甲肾上腺素8～0.5～1mg静脉推注，必要时 通气 12µg静脉推注，继以2～4µg/min每5分钟重复，总量3mg， 静脉滴注维持平均动脉压60mmHg无效则考虑安装起搏器 以上 请相关专科会诊 清除感染源：如感染导管、脓肿 清除引流等 尽早经验性抗生素治疗 休克抢救流程
见框1～2 纠正酸中毒 可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注 1 1 2 急性心肌梗死的抢救流程
怀疑缺血性胸痛快速评估（<10分钟） 迅速完成18导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 3 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林300mg嚼服 甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复 10分钟内 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 5 回顾初次的18导联心电图 6 7 8 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB* ST段压低或T波倒置 ST段和T波正常或变化无意义 10 9 11 ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死、 中低危性不稳定型心绞痛 高危性不稳定型心绞痛 （STEMI） 20分钟内 16 12 ** 辅助治疗** 辅助治疗** 辅助治疗（根据禁忌症调节） 甘油 甘油 β- 受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 氯吡格雷 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 普通肝素/低分子肝素 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 他汀类 他汀类 20 是 是否进展为高中危心绞痛或 17 肌钙蛋白转为阳性 13 胸痛发作时间≤12小时 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 21 反复或继续ST段抬高 是 收住急诊或者监护病房： 室性心动过速 14 连续心肌标志物检测 左心衰竭征象（如气紧、咯血、 转上级医院作溶栓治疗 反复查心电图，持续ST肺啰音） 入院溶栓针剂至血管段监护 30分钟内 的时间≤30分钟 诊断性冠脉造影 18 早期介入治疗的适应 症和时机存在争议。给22 予最理想药物治疗后仍 有明显进行性的或反复如无心肌梗死或缺血 发生缺血才介入治疗 证据，允许出院 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日；美托洛尔6.25莲花县人民医院 ～25mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天 普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·心律失常抢救流程h）静脉滴注；低分子肝素 3000～5000U皮下注射，Bid 诊断依据 6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd ACEI/ARB：卡托普利 （—）临床表现 ，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn； 他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn 2
急性左心功能衰竭抢救流程
患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功
能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位
躁 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 血压变化 意识障碍 大汗烦
紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 取坐位，双腿下垂高流量吸氧（内加 30%乙醇除泡），保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导 镇静 吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复 利尿剂 呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～ 40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多 巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少 扩血管药物 （平均血压>70mmHg） 甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min 硝普钠，0.3～5µg/（kg·min） 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min 正性肌力药物 （有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用） 多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注 多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注 肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注 洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） 西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2其他可以选择的治疗 小时后可重复一次 美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射） 氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂） 纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注） 寻找病因并进行病因治疗 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 可能会使用除颤或透析 3
