义务教育阶段辍学学生登记表
地（市、州）： 县（市、区）： 填表日期：
年 月 居民身份证号码 日 性别 姓 名 出生日期 基健康情况 本信息 监护人2 监护人1 年龄 民族 全国学籍号 与被核查人关系 联系 电话 联系 电话 与被核查人关系
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填写详细地址。示例：______省(市、自治区)________市(州）________县(市、区）__________乡镇(街道、户籍所在地 办事处）_______________（村、小区、门牌号码等） 学籍所在地 要求同上 现居住地 辍学 原因 核是否已开展劝查劝劝返单位 返返工作 要求同上 劝返 次数 家庭情况简述 劝返 结果 劝返 责任人 未复学 原因 联系 电话 情是否属于经县级扶贫工作领导小组核实同意、准许先办理延缓入学或休学手续的学况 生
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劝返 过程 详细 记录
示例：1.什么时间，具体人员，赴什么地方，如何开展劝返工作，结果如何？（分次记录、简明扼要，可附页）
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