重症急性胰腺炎合并肺损伤的诊治探讨

丝至　蔓　鲞苤　塑Ｃｈ　』　Ｐ　！。ｂ　ｌ　Ｙ　Ｓｕｒｇ．Ｆｅｂ　２００２．Ｖｏｌ　８．Ｎｎ　２　・临床经验・　重症急性胰腺炎合并　肺损伤的诊治探讨　刘学民潘承恩光王自法　中，炎症介质的影响日益受到重视。大量炎症介质　被激活、扩增，出现不断放大的“瀑布”效应。再通过　激活肺实质内粒细胞牯附细胞间反应，引起肺急　性炎性病变，这可能是ＳＡＰ肺损伤的主要原因　。　由于肺损伤是ｓＡＰ早期常见并发症，所以在急性胰　腺炎诊断后对肺损伤的预防及早期治疗应受到重　视，毕竟已并发呼吸功能衰竭后的治疗效果十分有　重症急性胰腺炎（ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ，　ＳＡＰ）可引起多脏器、系统的损伤，甚至衰竭。其中，　急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｉｓｔｒｅｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ＋ＡＲＤＳ）是非常重要的一种并发症及死亡　原因。我院自１９９４年至２０００年间共收住ＳＡＰ病　人６９例，现就有关资料分析如下　般资料：自１　９９４年６月至２０００年１２月问共　一收住急性胰腺炎病人３１９例，根据中华医学会外科　学会胰腺学组１９９６年制定的急性胰腺炎临床诊断　及分级标准，ＳＡＰ病人６９例，其中死亡２０倒．死亡　率约为２９　在１９９９年以后．１６例住院病人在急　性胰腺炎诊断清楚后常规给于大剂量地塞米松及　限。临床观察发现，大多数急性胰腺炎病人在腹痛　１２￣１８　ｈ内可诊断，而其中出现远处脏器损伤的时　间多数在２～４　ｄ后。研究表明，炎症介质在腹痛开　始后即已产生，但直到３６￣４８　ｈ后才达到峰值。因　此在理论上，腹痛后７２　ｈ内用炎症介质抑制剂防治　脏器损伤应能取得一定的效果。　除常规治疗ｓＡＰ的手段外，我们还强调以下两　点：①早期（发病３　ｄ内）大剂量应用地塞米松。临　床观察发现早期大剂量应用地塞米松后．１４倒ｓＡＰ　病人均未出现病情加重及肺功能衰竭表现。大剂量　（或）低分子右旋糖苷、丹参注射液等改善微循环治　疗．地塞米松每日入量约３０￣６０　ｍｇ，如肺部未出现　相关并发症，一般在用药后３～ｊ　ｄ停药。　结果：ｓＡＰ病人中常规治疗组病人ｊ３例．其中　２ｊ例出现肺损伤表现．１４例并发ＡＲＤＳ（发病率　２６．４　）；早期大剂量激素组１６例．６例出现肺损　伤＋２例发展为ＡＲＤＳ（发病率１２．５％）。病人表现　为呼吸窘迫、困难，少数出现咯血或血水样痰，查体　发现呼吸浅快，频率大于２０次／ｍｉｎ，随着缺氧的不　断加重，出现唇和指甲发绀，发热等症状。血氧分压　进行性下降，一般低于６０　ｍｍＨｇ，可出现二氧化碳　分压升高，胸部ｘ线片检查早期出现肺纹理增重，　晚期两肺阴影密度普遍增高，支气管充气征明显．甚　至形成“白肺”。应用大剂量地塞米松的１６例ＳＡＰ　病人死亡３例，其中１例未出现ＡＲＤＳ，另２例　用药均在发病３　ｄ以后。　应用地塞米松的ＳＡＰ病人死亡率及ＡＲＤＳ发病率　均明显低于一般治疗组。作为一种非特异性炎症介　质拮抗剂，地塞米松对多种炎症介质均有明显的抑　制作用，可明显降低肺组织炎症程度，提高ＳＡＰ动　物生存率。　．对预防肺损伤作用显著。当然，在病情　危重、已出现并发症的病人，开始应用地塞米松治疗　效果有限，说明临床上在合适的时间点应用地塞米　松治疗ＳＡＰ及肺损伤是有效的。需注意的是，鉴于　长期应用地塞米松的副反应，对ＳＡＰ肺损伤的预防　性用药，大剂量应用３～５　ｄ后停药较为安全。②改　讨论：ＳＡＰ合并肺损伤甚至肺功能衰竭的病人　死亡率很高。有报道ＳＡＰ发病１周内死亡的病人　中，６０％源于肺损伤　。在我们观察的病例中，肺损　伤亦是ＳＡＰ最常见的并发症之一。在其机制研究　作者单位：７１００６１西安市，西安交通太学第一医脘肝胆外科　善微循环。在急性胰腺炎发病早期应用低分子右旋　糖苷有利于改善肺脏微循环状态，防治肺脏微血栓　形成。近年来，我院常规用低分子右旋糖苷、丹参、　川芎嗪等药物治疗急性胰腺炎，疗效较好。　总之，在ＳＡＰ治疗过程中不仅需要严密监测肺　脏功能，更应在其出现功能障碍前行早期预防性治　维普资讯 http://www.cqvip.com

２００２年２月第８卷第２期Ｃｈｉｎ　疗，这样才能提高ＳＡＰ的综合治疗效果。　参考文献　１　ＭａｎｎＤＶ，ＨｅｒｓｈｎｍｎｎＭＪ，ＨｉｔｔｉｔｔｇｅｒＲ，ｅｔ　ａ１．Ｍｕｈｉｃｅｎｔｒｅ　ａｕｄｉｔ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｆｒｏｍ　ａｃｕｔｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ　Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ．１９９４，８１：８９０—８９３　２王自法，潘承恩，刘绍诰重症急性胰腺炎发病机理研究进展．中　华普通外科杂志，１９９９，１４｝１４４—１　４６　３王自法，措承恩．荆绍诰．抑制炎症介质改善重症急性胰腺毙的预　后现代外科．１９９８，４：２６　８７．　（收稿日期：２００１　０４—１７修回：２００１　０７—２８）　胰十二指肠切除术并发症　影响因素的分析　孙备姜洪池许军朴大勋赵金朋　胰十二指肠切除手术技术复杂，切除范围广泛．　创伤大，因而手术并发症及死亡率较高　本文对　我院２０年来进行的２８８例胰十二指肠切除术的并　发症作回顾性分析，希望探讨该手术并发症发生的　影响因素及其防治措施。　临床资料　１．一般资料：从１　９８０年１月至２０００年１　２月　间．我院共实施了２８８例胰十二指肠切除术，其中　１９８０￣１　９９２年为１３６例，１９９３～２０００年为１　５２例；　男ｌ　７０倒，女ｌｌ８别，年龄】８～７９岁，平均（５】．４±　１。－５）岁　手术指征为：胰头癌９４例．十二指肠乳头　癌９６例，胆总管癌７２例．十二指肠肿瘤ｌ０例，慢性　胰腺炎４例，胃癌浸润胰头７例，结肠癌浸润胰头５　例。术前黄疽持续时间平均为（０．９＋－０．６）个月．术　前总胆红素平均为（１８４±４８）ｍｍｏｌ／Ｌ。术前患慢　性疾病情况：冠心病１６例．高血压２８例，糖尿病２０　例．慢性支气管炎ｌ４例，肺气肿６例．慢性肾功不全　６例．结核病４例。手术方式：Ｃｈｉｌｄ术式１８２例．　Ｗｈｉｐｐｌｅ术式１０６例．其中保留幽门括约肌２８例。　手术时间４．２～１４．９　ｈ．平均（６．４±１．７）ｈ。术中失　血量４２０￣２　７００ｍ１．平均（８７６±２９４）ｍｌ。　２．统计学处理：计量资料用　±Ｓ表示，结果作　：检验分析。　３．并发症情况：１０２例发生术后并发症．发生率　为３５．４　；】６例死亡，死亡率为５，６　术后共发　生１７７例次并发症，包括：胰瘘１２例（４．２　），胆瘘　１０例（３．８Ｘ），胃肠道瘘４例（１．４Ｘ），腹腔内出血　】］例（３．８　），消化道出血１４例（４，９　）．腹腔内感　染１５例（５．２　），胃排空障碍１５例（５．２　），肾功能　衰竭１　２例（４．２　），心功能衰竭１３例（４，５　），呼吸　衰竭１４例（４．９　），肠梗阻６例（２．１　），肺内感染　２２例（７．６　），切口感染１４例（４．９　），切Ｖｌ裂开８　例（２．８　），胸腔积液３例（１．Ｏ％），凝血机制障碍４　例（１．４　）。其中，器官功能衰竭发生２６例，共计　３９例次。　４．并发症及死亡率的影响因素；１９８０￣１　９９２年　组与１９９３￣２０００年组、年龄＜６０岁组与年龄≥６０　岁组、术前黄疸持续时间＜１个月组与黄疸持续时　间≥１个月组、总胆红素＜３４２　ｍｍｏｌ／Ｌ组与总胆红　素≥３４２　ｍｍｏｌ儿组、术中失血量＜１　０００　ｍｌ与术中　失血量≥１　０００　ｍｌ组、手术时间＜７　ｈ与手术时间≥　７　ｈ组、术前患有慢性疾病组与术前无慢性疾病组，　上组间并发症发生率相比较均存在显著差异（　＞３．８４．Ｐ＜０．０５）　ｌ９８０～ｌ９９２年组与１９９２：｝￣２０００　年组、术后无器官功能衰竭组与术后有器官功能衰　竭组间死亡率相比较，均存在显著差异（　＞３．８４，　Ｐ＜０．０５）　讨　论　胰十二指肠切除术后并发症的发生率高达　２ｏ％￣５ｏＸ．但就具体的影响因素尚少见统计学报　道　本文研究结果认为．手术年代、病人年龄、术前　黄疸持续时间、术前胆红素水平、术中失中血量、手　术时间、术前有无患慢性疾病与术后并发症的发生　作者单位：１５０００１哈尔滨市，哈尔滨医科大学第一临床医学院普外　科