园林给水

整理绿化用地 分部工程报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了整个标段绿地给水分部工程，共计 个分项， 个检验批。各分项、分部资料齐全，经过我方检查，苏剧设计文件及有关规范，质量合格，请予以审查和验收。 附件： √□工程质量控制资料 √□安全和功能检验（检测）资料 □观感质量验收记录 √□隐蔽工程验收记录 √□ 分项工程质量验收记录 √□分部工程质量验收记录 □其它 承包单位(章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报分部（子分部）工程的各分项工程技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。 表E.3

整理绿化用地 分部(子分部)工程质量验收记录表

单位工程名称 工程类型 质量部门 负责人 分包技术 负责人 施工单位 技术部门负责人 分包单位 负责人 分项工程 (检验批)数 分包单位 分项工 程名称 序号 1 2 施工单位检查评定 验收意见 质量控制资料 安全和功能检验(检测)报告 共 项，共核查 项，经核查符合规定要求 项 共核查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项 3 4 观感质量验收 分包单位 施工单位 勘察单位 项目经理 年 月 日 项目经理 年 月 日 项目负责人 年 月 日 项目负责人 年 月 日 总监理工程师 (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 验收单位 设计单位 监理(建设)单位 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。

表A.11

定点放线 分项工程报验申请表

工程名称：石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） □□□□□□□□□ 致：宁夏绿丰源园林绿化工程咨询有限公司 （监理单位） 我单位已按要求完成了整个标段的定点放线工程，共计 2 检验批，各检验批资料齐全；按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件： □工程质量控制资料 □安全和功能检验（检测）资料 □观感质量验收记录 □隐蔽工程验收记录 √□分项工程质量验收记录 √□检验批质量验收记录 □其它 承包单位(章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报分项工程的各检验批技术资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表E.2

定点放线 分项工程质量验收记录表

□□□□□□□□□

单位工程名称 分部(分项)工程名称 施工单位 分包单位 序号 说明： 检 查 结 果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 验收结论 (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） 给水分部 山东齐鲁世博园林有限公司 检验批名称及部位、区段 主管道 支管道 工程类型 检验批数 项目经理 分包项目经理 施工单位 自查评定结果 合格 合格 园林 2 监理(建设)单位 验收结论 1：地基基础、主体结构工程的分项质量验收不填写“分包单位”和分包项目经理。 2：当同一分项2栏存在多项检验批时，应填写检验批名称。

3：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。

表A.5

施工测量放线报验单

工程名称：石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） □□□□□□□□□ 致：宁夏绿丰源园林绿化工程咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成 喷灌工程 （工程或部位的名称）的放线工作，经自查合格，清单如下，请予以查验。 专职测量人员岗位证书编号： 测量设备检定证书编号： 附件： √□测量放线依据材料 页 √□放线成果 页 工程或部位名称 喷灌工程 放 线 内 容 主管道 备 注 喷灌工程 支管道 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见：□查验合格□纠正差错后再报 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表D.3-1

工程定位测量记录

□□□□□□□□□

工程名称 图纸编号 平面坐标依据 高程依据 允许误差 定位示意图： 见附图 复测结果： 施工（测量）单位 山东齐鲁世博园林有限公司 测量负责人 测量人员岗位证书 复测人 石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） 施工单位 施测日期 复测日期 使用仪器 仪器校验日期 山东齐鲁世博园林有限公司 建设(监 签 字 栏 理)单位 专业技术负责人 施测人 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。

表A.12

绿地给水 分部工程报验申请表

工程名称：石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） □□□□□□□□□ 致： 宁夏绿丰源园林绿化工程咨询有限公司 （监理单位） 我单位已按要求完成了整个标段的绿地给水分部工程，共 分项，共计 检验批。各分项、检验批资料齐全，经过我方检查符合设计文件及有关规范，质量合格，请予以审查和验收。 附件： √□工程质量控制资料 √□安全和功能检验（检测）资料 □观感质量验收记录 √□隐蔽工程验收记录 √□分项工程质量验收记录 √□分部工程质量验收记录 □其它 承包单位(章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报分部（子分部）工程的各分项工程技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。 表E.3

绿地给水 分部(子分部)工程质量验收记录表 □□□□□□□□□

单位工程名称 石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） 山东齐鲁世施工单位 博园林有限公司 分包单位 分项工 程名称 分包单位 负责人 分项工程 (检验批)数 技术部门负责人 工程类型 园林 质量部门 负责人 分包技术 负责人 序号 1 2 施工单位检查评定 验收意见 质量控制资料 安全和功能检验(检测)报告 共 项，共核查 项，经核查符合规定要求 项 共核查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项 3 4 观感质量验收 分包单位 施工单位 项目经理 年 月 日 项目经理 年 月 日 项目负责人 年 月 日 项目负责人 年 月 日 总监理工程师 (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 验收单勘察单位 设计单位 位 监理(建设)单位 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。地基基础、主体结构分部工程质量验收不填写“分包单位”、“分包单位负责人”和“分包技术负责人”。地基基础、主体结构分部工程验收勘察单位应签认，其它分部工程验收勘察单位可不签认。

表A.11

管沟开挖 分项工程报验申请表

工程名称：石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） □□□□□□□□□ 致：宁夏绿丰源园林绿化工程咨询有限公司（监理单位） 我单位已按要求完成了整个标段管沟开挖工程，共 2 个检验批。各检验批资料齐全，经我方检验符合设计文件及有关规范，请予以审查和验收。 附件： □工程质量控制资料 □安全和功能检验（检测）资料 □观感质量验收记录 □隐蔽工程验收记录 √□分项工程质量验收记录 √□检验批质量验收记录 □其它 承包单位(章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报分项工程的各检验批技术资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表E.2

管沟开挖 分项工程质量验收记录表

□□□□□□□□□

单位工程名称 分部(分项)工程名称 施工单位 分包单位 序号 说明： 检 查 结 果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 验收结论 (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） 喷灌工程 工程类型 检验批数 项目经理 分包项目经理 施工单位 自查评定结果 合格 合格 园林 2 山东齐鲁世博园林有限公司 检验批名称及部位、区段 主管道 支管道 监理(建设)单位 验收结论 1：地基基础、主体结构工程的分项质量验收不填写“分包单位”和分包项目经理。 2：当同一分项2栏存在多项检验批时，应填写检验批名称。

3：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。

表A.10

管沟开挖 检验批报验申请表

工程名称：石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） □□□□□□□□□ 致：宁夏绿丰源园林绿化工程咨询有限公司（监理单位） 我单位已按要求完成了 主管道（部位） 2250 米的管沟开挖工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：√□ 管沟开挖 检验批质量验收记录表 □隐蔽工程检查记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表F.2-1

土方开挖工程检验批质量验收记录表

GB50202-2002

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 □□□□□□□□□

石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） 喷灌工程 山东齐鲁世博园林有限公司 验收部位 项目经理 分包项目经理 主管道 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 施工单位检查评挖方场 柱基管地（路）定记录 地平整 基坑沟 面基层 基槽 人工 机械 -50 ±30 ±50 -50 +300 +500 +10-100 -150 0 -50 — 符合要求 符合要求 监理(建设)单位验收记录 项目 1 主控项2 目 3 一般项目 1 2 标高 长度、宽度 +200 （由设计中心）-50 线向两边量） 边坡 表面平整度 基底土性 20 设计要求 20 50 20 20 符合要求 合格 合格 施工班组长 设计要求 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月

日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，由施工单位留存。

表A.10

管沟开挖 检验批报验申请表

工程名称：石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） □□□□□□□□□ 致：宁夏绿丰源园林绿化工程咨询有限公司（监理单位） 我单位已按要求完成了 支管道（部位） 9900 米的管沟开挖工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：√□ 管沟开挖 检验批质量验收记录表 □隐蔽工程检查记录 承包单位（章）： 山东齐鲁世博园林有限公司 项目经理： 日期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表F.2-1

土方开挖工程检验批质量验收记录表

GB50202-2002

□□□□□□□□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） 喷灌工程 山东齐鲁世博园林有限公司 验收部位 项目经理 分包项目经理 支管道 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 施工单位检查评挖方场 柱基管地（路）定记录 地平整 基坑沟 面基层 基槽 人工 机械 -50 ±30 ±50 -50 +300 +500 +10-100 -150 0 -50 — 符合要求 符合要求 监理(建设)单位验收记录 项目 1 主控项2 目 3 一般项目 1 2 标高 长度、宽度 +200 （由设计中心）-50 线向两边量） 边坡 表面平整度 基底土性 20 设计要求 20 50 20 20 符合要求 合格 合格 施工班组长 设计要求 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月

日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，由施工单位留存。

表A.11

管道安装 分项工程报验申请表

工程名称：石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） □□□□□□□□□ 致：宁夏绿丰源园林绿化工程咨询有限公司（监理单位） 我单位已按要求完成了 全部主管、支管（部位） DN160、DN110、DN63、DN25 （型号） 12950 米的管道安装工程，共 2 检验批，各检验批资料齐全。经自检符合设计文件及有关规范，质量合格，请予以审查和验收。 附件： □工程质量控制资料 □安全和功能检验（检测）资料 □观感质量验收记录 □隐蔽工程验收记录 √□分项工程质量验收记录 √□检验批质量验收记录 □其它 承包单位(章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报分项工程的各检验批技术资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表E.2

管道安装 分项工程质量验收记录表

单位工程名称 分部(分项)工程名称 施工单位 分包单位 序号 说明： 检 查 结 果 项目专业技术负责人： 年 月 日 验收结论 监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 石嘴山“沙湖大道”生态防护林工程（一标段） 喷灌工程 山东齐鲁世博园林有限公司 检验批名称及部位、区段 工程类型 检验批数 项目经理 分包项目经理 施工单位 自查评定结果 园林 2 监理(建设)单位 验收结论 1：地基基础、主体结构工程的分项质量验收不填写“分包单位”和分包项目经理。 2：当同一分项2栏存在多项检验批时，应填写检验批名称。

3：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.10

管道安装 检验批报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了 （区域） 米 （型号）的管道安装工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：√□ 管道安装 检验批质量验收记录表 □隐蔽工程检查记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。 表F.2-3

室外给水管道安装工程检验批质量验收记录表

GB50242-2002

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工单位检查评定记录 第9.2.1条 第9.2.2条 第9.2.3条 第9.2.4条 第9.2.5条 第9.2.6条 第9.2.7条 第9.2.9条 第9.2.10条 监理(建设)单位验收记录 验收部位 项目经理 □□□□□□□□□

分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范规定 1 埋地管道覆土深度 2 给水管道不得直接穿越污染源 主3 管道上可拆和易腐件,不埋在土中 控4 管井内安装与井壁的距离 项5 管道的水压试验 目 6 埋地管道的防腐 7 管道冲洗和消毒 1 管道和支架的涂漆 2 阀门、水表安装位置 3 给水与污水管平行铺设的最小间距 4 管道连接应符合规范要求 铸铁管 一般项目 管道安标高 装5 允许水平管偏纵横向差 弯曲 坐标 钢管、塑料管、复合管 铸铁管 钢管、塑料管、复合管 铸铁管 钢管、塑料管、复合管 埋地 第9.2.11条 9.2.12、9.2.13、 9.2.14 9.2.15、9.2.16、 9.2.17 100mm 50mm 100mm 40mm ±50mm ±30mm ±50mm 敷设在沟槽内 埋地 敷沟内或架空 埋地 敷设在沟槽内 埋地 敷沟内或架空 ±30mm 直段（25m以40mm 上）起点～终点 直段（25m以30mm 上）起点～终点 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位 验收结论 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.10

管道系统通水实验 检验批报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了 工程的管道通水试验，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：√□ 管道系统通水试验 检验批质量验收记录表 □隐蔽工程检查记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。 表D.6-2-5

管道系统通水试验记录

□□□□□□□□□ 工程名称 施工单位 部位 材质 规格 分项工程 单位 数量 试验时间 试 验 标 准 及 规 定 试验方法 通水标准 通水结果 标准依据 通水试验说明及问题处理： 检查意见及结论： 签字 栏 监理（建设）单位 专业技术负责人 施工单位 质检员 专业工长 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.10

管道系统强度严密性实验 检验批报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了 工程管道系统强度严密性试验，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：√□ 管道系统强度严密性试验 检验批质量验收记录表 □隐蔽工程检查记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。 表D.6-2-2

管道系统强度严密性试验记录

□□□□□□□□□ 工程名称 施工单位 试验部位 工作压力 试验压力 持续时间（分） 规定允许压降 试验压降 试验结果 试压经过及问题处理： 检查意见及结论： 材质 试验介质 试 验 标 准 规 定 分项工程 环境温度 试验日期 签字 栏 监理（建设）单位 专业技术负责人 施工单位 质检员 专业工长 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.11

管沟回填 分项工程报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了整个标段的管沟回填工程，回填放量 方 ，共 检验批。各分项检验批资料齐全，经我方检查符合设计文件及有关规范，质量合格，请予以审查和验收。 附件： □工程质量控制资料 □安全和功能检验（检测）资料 □观感质量验收记录 √□隐蔽工程验收记录 √□分项工程质量验收记录 √□检验批质量验收记录 □其它 承包单位(章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报分项工程的各检验批技术资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表E.2

管沟回填 分项工程质量验收记录表

□□□□□□□□□

单位工程名称 分部(分项)工程名称 施工单位 分包单位 序号 说明： 检 查 结 果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 验收结论 (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 检验批名称及部位、区段 工程类型 检验批数 项目经理 分包项目经理 施工单位 自查评定结果 监理(建设)单位 验收结论 1：地基基础、主体结构工程的分项质量验收不填写“分包单位”和分包项目经理。 2：当同一分项2栏存在多项检验批时，应填写检验批名称。

3：本表由施工单位填写，一式两三份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.10

管沟回填 检验批报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了 （部位） （规格） 米的管沟回填工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：√□ 检验批质量验收记录表 √□隐蔽工程检查记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。 表F.2-2

土方回填工程检验批质量验收记录表

GB50202-2002

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 监理(建设)施工单位检查评定记录 单位验收记录 验收部位 项目经理 分包项目经理 □□□□□□□□□

施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 检查项目 桩基基坑基槽 -50 场地平整 人工 ±30 管机械 沟 ±50 -50 地（路）面基础层 -50 20 施工班组长 主1 标高 控项2 分层压实系数 目 一1 回填土料 般分层厚度 2 项及含水量 目 3 表面平整度 设计要求 设计要求 设计要求 20 20 30 20 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。

表D.5-2-1

管道隐蔽工程检查验收记录

年 月 日 □□□□□□□□□ 工程名称 施工单位 隐蔽部位 单位 图纸编号 数量 分项工程名称 材质 水压试压结果 规格 位 置 标 记 标高、坡高、坡向 支 座、支 架 检 查 内 容 接 口、接头材质 防 腐 措 施 保 温 方 式 灌水、通水、清洗结果 管 洞 处 理 结 果 说明或附图： 验收意见： 监理（建设）单位 签 字 栏 安 装 单 位 专业技术负责人 质检员 班组长 试验员 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.11

检查井 分项工程报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了整个标段检查井工程，共个 检验批。各检验批资料齐全，经我方检查，符合设计文件及有关规范，请予以审查和验收。 附件： □工程质量控制资料 □安全和功能检验（检测）资料 □观感质量验收记录 √□隐蔽工程验收记录 √□分项工程质量验收记录 √□检验批质量验收记录 □其它 承包单位(章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报分项工程的各检验批技术资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表E.2

检查井 分项工程质量验收记录表

□□□□□□□□□

单位工程名称 分部(分项)工程名称 施工单位 分包单位 序号 说明： 检 查 结 果 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 验收结论 (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 检验批名称及部位、区段 工程类型 检验批数 项目经理 分包项目经理 施工单位 自查评定结果 监理(建设)单位 验收结论 1：地基基础、主体结构工程的分项质量验收不填写“分包单位”和分包项目经理。 2：当同一分项2栏存在多项检验批时，应填写检验批名称。

3：本表由施工单位填写，一是两份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.10

检查井 检验批报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了 （部位）检查井工程，检查井底 米，井口 米。按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：√□ 检查井 检验批质量验收记录表 □隐蔽工程检查记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。 表F.2-7

管沟及井室检验批工程质量验收记录表

GB50242-2002

□□□□□□□□□ 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工单位检查评定记录 设计要求 第9.4.2条 第9.4.3第 第9.4.4条 设计要求 第9.4.6条 第9.4.7条 第9.4. 第9.4.9条 监理(建设)单位验收记录 验收部位 项目经理 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范规定 1 主控项目 2 3 4 1 2 一般项目 3 4 5 6 管沟岩石基底要求 管沟回填的要求 井室的施工要求 井室内应严密，不透水 专业工长（施工员） 各类井盖的标识应清楚,使用正确 通车路面上的各类井盖安装 重型井圈与墙体结合部处理 管沟及各类井室的坐标，沟底标高 管沟的沟底要求 管沟的基层处理和井室的地基 第9.4.10条 施工班组长 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.11

喷头安装 分项工程报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了整个标段的喷头安装工程，共 个检验批。各检验批资料齐全，经我方检查，符合设计文件及有关规范，质量合格，请予以审查和验收。 附件： □工程质量控制资料 □安全和功能检验（检测）资料 □观感质量验收记录 □隐蔽工程验收记录 √□分项工程质量验收记录 √□检验批质量验收记录 □其它 承包单位(章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报分项工程的各检验批技术资料□完整/□不完整，□全部/□未全部达到合格要求，所以核查为□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。

表E.2

喷头安装 分项工程质量验收记录表

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单位工程名称 分部(分项)工程名称 施工单位 分包单位 序号 说明： 检 查 结 果 项目专业技术负责人： 年 月 日 验收结论 监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 检验批名称及部位、区段 工程类型 检验批数 项目经理 分包项目经理 施工单位 自查评定结果 监理(建设)单位 验收结论 1：地基基础、主体结构工程的分项质量验收不填写“分包单位”和分包项目经理。 2：当同一分项2栏存在多项检验批时，应填写检验批名称。

3：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。 表A.10

喷头安装 检验批报验申请表

工程名称： □□□□□□□□□ 致： （监理单位） 我单位已按要求完成了 （部位） 个 （型号）喷头安装工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。 附件：√□ 喷头安装 检验批质量验收记录表 □隐蔽工程检查记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 审查意见： □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报分项工程的检验批技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场核查□合格/□不合格。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师(签字)： 日期： 注：本表由施工单位填写，一式两份上报监理单位审批后，监理单位留存。 表F.2-9

喷头安装检验批质量验收记录表

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单位(子单位)工程名称 分部(子分部)(分项)工程名称 施工单位 喷头个数 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 2 主控项目 3 4 5 1 一般项目 2 3 规格 型号 喷洒半径 连接 清洗 间距 位置 工作压力 专业工长(施工员) 施工单位检查 评定结果 主控项目合格，一般项目符合设计要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设) 单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 验收部位 项目经理 喷头规格 GB50268 施工单位检查评定记录 施工班组长 监理(建设) 单位验收记录 注：本表由施工单位填写，一式三份上报监理单位审批后，施工单位留存。