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临床骨科杂志
Jouma/q/'C/^iica/Ort/topaeAcs 2016 Dec;19(6)
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临床论著
doi：10. 3969/j. issn. 1008-0287. 2016. 06.022 •
不同干预措施对全膝关节置换术围手术期出血的影响
付立新，张书钦，崔彦江，李新
摘要：目的探讨止血带松开时机和引流管夹闭对全膝关节置换术（70例单膝
h(观察组，40例）和术中全程使用止血带、术后引流管处于自然开放引流状态(对照组，30例），观察两者的出 血量及下肢静脉血栓形成情况。结果观察组术中出血量明显多于对照组（P <〇.〇5)，但术后引流量、隐性 失血量及总失血量均明显小于对照组（P< 〇.〇5)。输血例数及输血量:观察组11例（27. 5%)，平均输血量 2.7 U;对照组24例(80.0%)，平均输血量3.4 U;两组比较差异有统计学意义(P <0.01)。术后深、浅静脉血
栓形成例数:观察组5例（12. 5%)，对照组1例(3. 3%)，但差异无统计学意义(^>0.05)。结论术中闭合 伤口前电凝止血后松开止血带、术后夹闭引流管6 能够明显减少静脉血栓形成。
关键词:全膝关节置换;膝骨关节炎;止血带;引流管;出血中图分类号: 687.4
TKA治疗的膝骨关节炎患者分别采用术中关闭伤口前电凝止血后松开止血带、术后夹闭引流管6
TKA)围手术期出血的影响。方法将
hTKA围手术期的总出血量，但能增加下肢
R;R 684. 3
文献标识码: 文章编号：1008 - 0287(2016)06 - 0696 - 03
A
ZHANG Shu-qin,CUI Yan-jiang,LI XinSection IDept of Orthopaedicsthe Southern District of Guang'anmen Hospital, Chinese Academy of Medical SciencesBeijing 102618China
Abstract： Objective To explore effect of the timing of tourniquet loosened and clipping drainage tube on perioperative bleeding of total knee arthroplasty ( TKA). Methods Total 70 cases of knee osteoarthritis patients on single
Different interventions on perioperative bleeding effect of total knee arthroplasty FU Li-xin， ( ,
,
,
, )
knee TKA treatment before surgery were used to close the wound tourniquet release with coagulation hemostasis, postoperative drainage tube clamping 6 h (observation group, 40 cases) and the full use of intraoperative tourniquet and postoperative open drainage tube drainage in the natural state (control group,30 cases) , and both of the bleeding volume and venous thrombosis were observed. Results Observation group blood loss was significantly more than that of the control group (P <0. 05) , but the postoperative drainage, hidden blood loss and total blood loss were significantly lower than that of the control group ( P < 0. 05 ) . The differences were statistically significant. Blood transfusion cases ：the observation group was 11 cases (27. 5%) , the average volume of blood transfusion was 2. 7 U ； control group, 24 cases(80. 0% ) , the average volume of blood transfusion was 3. 4 U； the difference of two groups was statistically significant ( P < 0. 01) . The number of cases between the two groups after the venous thrombos ： observation group was 5 cases ( 12. 5% ) ； control group 1 patient ( 3. 3% ) ； there was no significant difference (P > 0. 05 ).Conclusions To loosen the tourniquet and stop bleeding with coagulation hemostasis before wound closure in operation ,and occlusion of the drainage tube 6 h after operation, which can significantly reduce the total TKA perioperative bleeding, but it can increase the venous thrombosis of lower extremity.Key words ： total knee arthroplasty ； knee osteoarthritis ； tourniquet ； drainage tube ； bleeding
全膝关节置换术（TKA)需要广泛松解软组织， 且松质骨创面较大，故围手术期出血量较大。临床 虽然采用了多种方法（如术中应用止血带、术后适 当夹闭引流管）来减少出血量，但多数患者术后仍 需要输血;同时使用止血带可能诱发多种并发症，严
作者单位：中国中医科学院广安门医院南区骨一科，北京102618 作者简介:付立新，男，主任医师，主要从事骨与关节疾病研究，E-
重影响了患者的康复
。一
些作者提出在TKA术中
，一
闭合伤口前松开止血带有效止血后再进行缝合
些文献研究了 TKA术中不同时机松开止血带对手 术失血量和术后并发症的影响，但其结果仍然存在 争议[14]。因此如何减少围手术期出血量是TKA 的一个重点和难点。本研究通过术中选择松止血带 时机及术后夹闭引流管，探讨减少TKA围手术期出 血量的方法以及对下肢静脉血栓形成的影响，报道
mail：shuqin8412@ 163. com
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1.4
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如下。
材料与方法
1.1病例资料选择2013年1月~2013年12月在我科行单膝TKA治疗的70例膝骨关节炎患者， 男25例，女45例，年龄51 ~ 80岁。根据术中放松 止血带时间（术中闭合伤口前电凝止血后松开止血 带、术中闭合伤口后松开止血带）及术后是否夹闭 引流管6 h将患者分为两组：观察组40例，男15 例，女25例，年龄51 ~ 76岁；对照组30例，男10 隐性失血量=总失血量-显性失血量（公式3)
统计学处理采用SPSS 17. 0软件进行统计
学分析。计量资料以* 表示，比较采用t检验;计数资料比较采用x2检验。2
结果
观察组的术中出血量明显多于对照组，但术后 引流量、隐性失血量及总失血量均明显小于对照组，
差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。输血例数 及输血量:观察组11例（27.5%)，平均输血量2.7
例，女20例，年龄61 ~ 80岁。术前均详细告知两 组患者手术方法、止血带使用利弊及引流管的夹闭 情况。患者均采用施乐辉后稳定型骨水泥假体。两 组患者的性别、年龄及选用假体品牌构成比差异无 统计学意义（P> 〇.〇5)。
1.2治疗方法腰硬联合麻醉下手术，由同一组医 师完成。采用膝关节正中入路沿髌内侧缘切开关节 囊术式。观察组术前开始充气止血带，直至术中闭 合伤口前电凝止血后松开止血带，术后常规夹闭引 流管6 h后再予以开放引流;对照组术中全程使用 止血带，术后引流管处于自然开放引流状态。两组 术后均放置同一型号引流装置，均采用棉垫轻加压 包扎，适当抬高患肢，引流管于术后48 h内拔除。 术后常规使用低分子肝素钙4 100 IU ih qd，术后监 测血红蛋白（HGB)，以HGB < 80 g/L为术后输血标 准，输注悬浮红细胞，并记录输血量。麻醉作用消失 后即开始活动踝关节，进行肌肉收缩锻炼;24 h内 行膝关节功能锻炼，气压式血液循环驱动器改善下 肢血液循环;术后3 d、l个月常规行双下肢静脉彩 超，观察深、浅静脉血栓发生情况;术后2 ~ 3 d在助 行器辅助下行走。术后2周左右切口拆线。1.3观察方法记录两组的术中出血量及术后引 流量、患者身高、体重及手术前后红细胞比容 (HCT)，应用Gross方程根据HCT计算围手术期总 失血量（公式1)。术前血容量（PBV)通过Nadleret
al的方程（公式2)计算（男性患者kl =0.366 9, k2 =0.032 2，k3 =0.604 1;女性患者 kl =0.356 1， k2 = 0. 033 1，k3 = 0. 183 3)。显性失血量的估算方
法为吸引器瓶中的液体量减去术中冲洗液用量，再 加上纱布、纱垫、手术单上增加的净重，进而推算出
隐性失血量(公式3):
总失血量=
PBV xHCT (公式1)
PBV = kl X 身高（m) + k2 X 体重（kg) + k3 (公式 2)
U;对照组24例（80. 0% )，平均输血量3. 4 U;两组
比较差异有统计学意义（P<〇.〇1)。术后深、浅静 脉血栓形成：观察组5例（12. 5% )，对照组1例 (3. 3% )，两组比较差异无统计学意义（P >0. 05)。
表
1
两组术中失血量、术后引流量、
隐性失血量和总失血量（ml ± s)
组别n
术中出血量术后引流量隐性失血量
总失血量
观察40165 ±37*237 ±84$775 ±191 *1 177 ±215 *对照
30
94 ±34603 ±119968 ±3721 665 ±408
与对照组比较：
0.05
3讨论
在TKA术中使用止血带能减少术中出血，术野
清晰，便于操作，已经被骨科医师普遍接受[4]。但 是，在TKA术中如何使用止血带仍然存在争论。
Zhang et al[5]认为，止血带组术后失血量较未使用止
血带组大，两组总失血量无显著差异。梅迎雪等[6] 认为，TKA术后短期夹闭引流管联合冷敷压迫后手 术创面渗血积存于关节腔内形成压力，从而起到了 压迫止血的作用；引流液积存于关节腔内可促进血 液中的水分、血浆被创面部分再吸收；引流液中含 有较多的凝血因子可促进创面的止血；关节周围滑 膜及纤维组织的脱纤维作用，使术后早期积存于关 节周围的渗血不易凝血而使部分引流液渗入皮下和 胭窝后软组织内，从而降低了引流量。但Tai et
al[7]研究发现，使用止血带虽然能够减少术中失血，
术野清晰，但不能减少总失血量，而且静脉血栓和伤 口并发症的风险增大，伤口缝合、加压包扎后释放止 血带能够缩短手术时间，因此认为TKA术中使用止 血带的效果和安全性值得怀疑。
本研究中，观察组的术中出血量较对照组大，但 术后的引流量及总体失血量都较对照组明显减少， 需要输血纠正贫血的患者例数也明显减少，差异均
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有统计学意义（p< 0.05)。虽然术后下肢深、浅静 脉形成血栓的病例对照组较观察组少，差异无统计 学意义(P >〇. 05)，但提示TKA术中合理使用止血 带及术后夹闭引流管对下肢静脉血栓形成有影响。 临床工作中，止血带的使用及闭塞引流管的做法会 减慢血流、增加关节内压力、闭塞血管，有利于静脉 血栓的形成，故目前国内具体的操作方法不一致，难 以形成统一的手术操作规范。参考文献：
[1 ] Steffin B , Green-Riviere E , Giori N J. Timing of tourniquet release
in total knee arthroplasty when using a postoperative blood salvage drain[J], J Arthroplasty ,2009,24(4) ： 539 -542.
[2] Thorey F, Stukenborg-Colsman C,Windhagen H,et al. The effect
of tourniquet release timing on perioperative blood loss in simultaneous bilateral cemented total knee arthroplasty ： a prospective randomized study[J]. Technol Health Care,2008,16(2) ： 85 -92.doi：10. 3969/j. issn. 1008-0287. 2016. 06.023
[3] Hemandez-Castanos D M,Ponce V V,Gil F. Release of ischaemia
prior to wound closure in total knee arthroplasty ： a better method [J], Int Orthop,2008,32(5) ： 635 -638.
[4] Thorey F, Stukenborg-Colsman C, Windhagen H, et al. The
effect of tourniquet release timing on perioperative blood loss in simultaneous bilateral cemented total knee arthroplasty ： a prospective randomized study[ J]. Technol Health Care, 2008,16(2)： 85 -92.
[5] Zhang F J, Xiao Y, Liu Y B, et al. Clinical effects of applying a
tourniquet in total knee arthroplasty on blood loss[J]. Chin Med J (Engl) ,2010,123(21) ：3030 -3033.[6] 梅迎雪，石晓庆，张海娇.全膝关节置换术后暂时夹闭引流管
联合持续性冷敷压迫的疗效分析[J].宁夏医学杂志，2014，36 (3) ：283 -285.
[7] Tai T W, Lin C J, Jou I M, et al. Tourniquet use in total knee ar
throplasty ：a meta-analysis [ J ]. Knee Surg Sports Traumatol Ar- throsc, 2011,19(7) ：1121 -1130.
(接收日期:2016 -10-22)
•方法与应用•
The effect of surgical and postoperative chemotherapy for spinal tuberculosis
ZHOU Yong-tai ,HAN Peng, LIAO Cong-hui
关键词：脊柱结核Z外科学;化疗
中图分类号：R 529. 2;R 687. 3
脊柱结核手术治疗结合术后化疗的临床效果
周永泰，韩鹏，廖从辉
Key words:spinal tuberculosis/surgery;chemotherapy
文献标识码：B
文章编号：1008 -0287(2016)06 -0698 -01
12.5) mm/1 h 水平（P <0.05)。运动
98. 5 ±14. 6)分，显 化疗管置人病椎旁,便于术后化疗（化 功能评分治疗后为（
72. 5 ±12.5)分（P< 。术 著高于治疗前的（合术后化疗，笔者分析治疗效果，报道如 疗管尽量留置时间不少于3个月）
下。后常规抗结核治疗，具体方案为 0. 05);感觉功能评分治疗后为(224. 6 ±
2SHRZ/24HRZ:S为链霉素，每天20 26. 5)分，显著高于治疗前的（180.5 ±
1材料与方法mg/kg;H为异烟肼，每天5 mg/kg(控制 22.4)分（P <0.05)。患者均获得1年
在300 mg以内）口服;R为利福平，每天 的门诊随访。病灶稳定者6例,临床愈
1.1病例资料本组10例，男6例，女
10 mg/kg(控制在600 mg之内）口服;Z 合者3例，病情进展者1例。4例，年龄15 ~ 65岁。病程3 ~ 30年。
为吡嗪酰胺，每天25 mg/kg(控制在
发病部位:胸椎6例，腰椎3例，胸腰椎1
2 000 mg之内）口服。治疗时间为12 ~ 3体会
例。术前患者均接受三联抗结核治疗,
待ESR降低到20 mm/1 h以下再行手 18个月。本组患者手术治疗结合术后化疗,
1.3统计学处理应用SPSS 13.0软
CRP和ESR水平显著低于治疗前，运动 术。
件进行统计学分析，计量资料以* ± s表 1.2治疗方法腰硬联合麻醉下手术。 功能和感觉功能评分显著高于治疗前, 7K,比较米用《检验。
治疗过程中仅1例出现恶心呕吐，经对 左侧前路切口，将脓肿以及病灶内部坏
骨），最后前路钉棒固定。并将三腔管
死组织完全清除,椎体缺失部位植人自 体骨（自体肋骨或髂骨,禁忌植人异体
2012年10月~2014年10月，我科
对10例脊柱结核患者进行手术治疗结
2
结果
症支持处理后好转。随访1年,结果显 示病灶稳定者6例，临床愈合者3例，病
对脊柱结核 本组患者治疗过程中仅出现1例恶 情进展者1例。笔者体会，
经对症支持处理后好转。治疗 选择手术治疗并结合术后化疗，临床效 作者单位:西昌市人民医院外二科（骨外科）， 心呕吐，
四川西昌 615000后，CRP 为（1. 5 ± 0. 8 ) mg/L、ESR 为 果理想。
作者简介：周永泰，男，主治医师，主要从事脊(7.5 ±3.2)mm/l h，显著低于治疗前的
qq. com
柱外科研究，E-mail ： 366931697 @
CRP( 28. 5 ± 9. 6) mg/L 和 ESR (55. 4 ±
(接收日期
:2016 -07 -31)
