核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的研究进展
标签：核苷(酸)类药物；慢性乙型肝炎；病毒 文献标志码：A
慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(Hepatitis BVirus，HBV)感染引起的一种严重危害人类健康的世界性传染病，并与肝硬化、肝细胞癌的发生密切相关。已有研究发现，患者基线HBV DNA载量是慢性乙型肝炎进展为肝硬化、肝癌的最重要的预测因子，因而抗病毒治疗是改善预后、提高生活质量的主要措施。核苷(酸)类似物由于其口服方便、抑制病毒作用较强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者而成为继α干扰素之后慢性乙型肝炎抗病毒治疗选择的药物之一。但存在疗程相对不固定、疗效不够持久、有一定的不良反应、长期应用可耐药、停药后可出现病情恶化等问题。因此，在治疗过程中应适时监测，及时发现及处理，把耐药所带来的各种不良后果减少到最低限度。笔者对核苷类药物拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦的作用机制、临床疗效、不良反应、耐药及处理等作一简要综述。
1 拉米夫定
拉米夫定(Lamivudine，LAM)于1998年被美国FDA批准治疗慢性乙型肝炎，同年被中国SFDA批准上市。拉米夫定是胞嘧啶核苷类似物，进入肝细胞后被磷酸化为有活性的三磷酸拉米夫定，与dCTP竞争HBV DNA聚合酶上的结合位点而整合人HBVDNA链，导致链终止延伸和HBV复制的停止，从而达到抑制HBV的作用。国内外随机对照临床试验结果表明，1次／d，口服100mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平；HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1，2，3，4和5年时分别为16％，17％，23％，28％和35％；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高。慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿性肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展，降低肝功能失代偿及HCC的发生率，失代偿性肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期。拉米夫定治疗尚能降低乙型肝炎急性肝功能衰竭患者病死率，提高慢性重型乙型肝炎的生存率，改善HCC的生活质量。此外，拉米夫定广泛用于肝移植、肿瘤化学疗法、HBV和HIV合并感染、儿童、妊娠患者等特殊患者。王定祥报道拉米夫定不良反应有：①变态反应：过敏反应和药疹、偶发的过敏性休克。②血液系统损害：表现粒细胞缺乏症，以中性粒细胞减少为主。③神经系统不良反应：锥体外系反应及精神障碍，以锥体外系反应最为常见，多发生于男性青少年。④其他：致肾结石、面部水肿、斑秃等。用药期间应密切监测，一旦出现不良反应积极对症治疗，必要时停药观察。
张继明统计核苷(酸)类似物治疗乙型肝炎病毒5年间病毒发生耐药率，其中拉米夫定在1，2，3，4，5年治疗过程中发生耐药率分别为24％，42％，53％，70％，69％，对拉米夫定治疗的患者，治疗6个月后，HBV-DNA>1000拷贝／ml，是发生拉米夫定耐药的危險因素。因此，血清HBV-DNA水平是最好的随访和监测指标，应该每月监测1次，如果病毒载量高、曾经用过抗病毒药物治疗、肝硬化以及转氨酶水平不很高的慢性乙型肝炎患者，提示将来有耐药可能，当病毒学和临床突破时，可进行基因型耐药分析。多数临床指南建议，对于已经产生拉米夫定耐药的患者，可供选择的治疗方案有：①加用阿德福韦酯治疗。②加用替诺福韦酯Truvada(替诺福韦酯与恩曲他滨的复方制剂)。③换用替诺福韦酯或
Truvada。④换用恩替卡韦治疗(1mg／d)，在短期内也有较好的抗病毒效果。
2 阿德福韦酯
阿德福韦酯(Adefovir，ADV)是继拉米夫定之后于2002年被美国FDA批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类药物，2005年进入中国市场。阿德福韦酯是腺嘌呤磷酸酯类化合物，其肠溶性前体药物阿德福韦酯口服吸收后，迅速被非特异性酶水解形成阿德福韦，进一步经磷酸酯化为阿德福韦二磷酸酯后与腺苷酸竞争性参入HBV DNA聚合酶部位，使HBVDNA新生链的合成终止，从而使HBV DNA的复制受到抑制。临床试验表明，1次／d，口服10mg的阿德福韦酯在改善肝功能、降低HBV DNA水平、提高HBeAg的血清学转换率以及肝脏组织学改善方面都有较好的效果，并且具有良好的安全性和耐受性。曾民德等进行多中心临床研究表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBVDNA复制、促进ALT复常、改善肝组织炎性坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗1，2，3年，HBVDNA<1000拷贝／ml者分别为28％，45％和56％，HBeAg血清学转换率分别为12％，29％和43％；耐药率分别为0％，1.6％和3.1％。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA<1000拷贝／ml者为67％。T复常率为69％；治疗4年和5年时，有肝脏炎性坏死和纤维化程度改善者分别为83％和73％；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29％、病毒学耐药发生率为20％、临床耐药发生率为11％；轻度肌酐升高者为3％。Lampertico等临床研究表明，拉米夫定耐药患者加用阿德福韦酯治疗3年，有80％的患者HBV DNA转阴，84％的患者ALT复常，且在12～74个月的治疗期间没有发生病毒学和临床突破现象。所以，对于拉米夫定耐药的乙型肝炎患者，加用阿德福韦酯为一种有效的援救治疗方案。周荃临床研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿性和失代偿性肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗能有效抑制病毒复制和加速病态乙肝细胞向正常肝细胞的转换过程；患者发生耐药的比例低，肝功能得到极大改善，肝纤维化、肝硬化的速度减慢，有效降低了肝癌发生率及病死率。阿德福韦酯的不良反应主要有肾毒性，且与剂量和用药时间呈正相关，治疗5年肾毒性的发生率为3％～8％。长期服用ADV的患者，应定期检测血清尿素氮、肌酐、血清磷，一旦发生肾损害，降低药物剂量或停药，对于同时服用有损害肾脏药物患者，应严密监测肾功能指标并谨慎使用。郭航报道阿德福韦酯治疗前2年耐药发生率较低，在HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者中耐药发生率分别为0和1.6％，HBeAg(－)者耐药发生率分别为0和3.0％，第4年增加至15％～20％。对选用阿德福韦治疗的患者，因其起效相对缓慢，以48周作为评估病毒学应答时间节点，一旦发现耐药，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦联合治疗。3 恩替卡韦
恩替卡韦(Entecavir，ETV)是新一代核苷类抗HBV药物，于2005年被美国FDA批准用于治疗乙型肝炎，同年在中国市场获准上市。恩替卡韦是鸟嘌呤核苷类似物，经口服吸收后在细胞内磷酸激酶作用下磷酸化成具有活性的三磷酸恩替卡韦，后与dGTP竞争HBV DNA聚合酶的结合位点，从启动、逆转录和DNA正链合成3个环节阻止HBV DNA链的延长，使HBV DNA复制受到抑制。恩替卡韦是目前作用最强的抗病毒核苷类药物。对于未经核苷类药物治疗的HBeAg(+)或者HBeAg(－)慢性乙型肝炎患者，0.5mg／d恩替卡韦有明显的抗HBV作用。Shouval一项共纳入715例HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者的多中心、随机、双盲、拉米夫定对照的Ⅲ期临床试验表明，用药52周后，恩替卡韦组的HBVDNA阴转率、HBeAg血清转换率、ALT复常率及肝脏组织学改善率分别为69％，21％，
78％和72％，而拉米夫定组分别为38％，18％，70％和62％。Rosmawati将8例HBeAg(－)乙型肝炎患者的恩替卡韦与拉米夫定对照研究数据显示，用药52周后，恩替卡韦组HBV DNA阴转率、ALT复常率和肝脏组织学改善率分别90％，78％和70％，而拉米夫定组分别为72％，71％和61％。可见，恩替卡韦在HBV DNA转阴、ALT复常、肝脏组织学改善和HBeAg血清转换方面均优于拉米夫定。对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者，恩替卡韦剂量增加到1.0mg／d时同样具有较好的治疗效果，并且具有较好的安全性和耐受性。姚光弼等将145例拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者随机分成恩替卡韦1.0mg／d组和安慰剂对照组，12周后，恩替卡韦组的HBV DNA阴转率和ALT复常率分别为74％和71％，而安慰剂组分别为10％和7％。金怡等观察恩替卡韦治疗乙型病毒性肝炎(乙肝)肝硬化患者48周的疗效和不良反应，结果提示，恩替卡韦在乙肝肝硬化患者治疗48周中，在病毒学和生化指标上均取得良好的疗效，对提高患者的生活质量，改善预后有明显的效果，并且具有良好的安全性，未发现严重的不良反应事件。康艳丽观察恩替卡韦治疗HBeAg阳性慢性重度乙型肝炎(重度慢乙肝)的临床疗效及安全。提示恩替卡韦可快速有效抑制HBeAg阳性重度慢乙肝患者HBV复制，减轻肝细胞炎症反应和坏死，促进肝组织修复，且患者耐受性好。恩替卡韦与治疗相关的不良反应与安慰剂相似，且不良反应都是轻度和可逆的，主要表现有疲劳、嗜睡、头晕、失眠等。国内有治疗期间发生甲状腺功能亢进的个案报道。恩替卡韦在乙型肝炎初治患者的1，2，3，4，5年中发生耐药率分别为0.2％，0.5％，1.2％，1.2％，1.2％。拉米夫定耐药治疗5年耐药分别为6％，8％，18％，43％，51％，用药过程中加强监测，对于恩替卡韦耐药者，宜加用或换用阿德福韦酯、替诺福韦酯或Truvada治疗。
4 替比夫定
替比夫定(Telbevudine，LdT)于2006年被美国FDA批准用于治疗乙型肝炎，2007年被中国SFDA批准用于中国慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗，该药是目前抗HBV核苷类药物中唯一的妊娠B级药物。替比夫定是胸腺嘧啶核苷类药物，进入人体后被细胞激酶磷酸化为有活性的三磷酸替比夫定，与HBV DNA的天然底物dTTP竞争聚合酶结合位点，整合到HBV DNA中而终止HBV DNA链延长，从而抑制HBV DNA的复制。替比夫定对HBV DNA具有极高的专一性，而对人类DNA和其他病毒DNA没有作用。临床资料表明，替比夫定600mg／d治疗乙型肝炎的有效性和安全性方面均优于拉米夫定。Li-aw等临床试验表明HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0％，ALT复常率为77.2％，耐药发生率为5.0％，肝组织学应答率为.7％，均优于拉米夫定治疗组，但其HBeAg血清转换率(22.5％)与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效(除HBeAg消失及血清转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组。我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提示，基线HB-VDNA<1×109拷贝／ml及ALT≥2×ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA<1×107拷贝／ml的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBV DNA<300拷贝／ml，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率。
替比夫定相关的不良反应有肌病及周围神经病变。表现肌痛、肌炎和横纹肌溶解、感觉障碍、运动障碍、植物神经功能肌酸激酶(CK)升高，与干扰素联合治疗可增加周围神经病变发生的风险，在我国上市以来已有横纹肌溶解、单用或与
干扰素合用引起周围神经病变的报道，一旦出现应立即停药，重新调整抗病毒治疗方案。替比夫定在治疗HbeAg阳性及HbeAg阴性的慢性乙型肝炎患者两年耐药率分别为4％，22％和3％，9％，耐药的处理与拉米夫定耐药相似。
5 替诺福韦
替诺福韦(Tenofovir，TDF)于2008年被美国FDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，目前仅在欧美国家应用。替诺福韦是单磷酸腺苷类似物，其肠溶性前体药物替诺福韦酯口服吸收后很快被水解为替诺福韦，进一步被细胞激酶磷酸化为具有药理活性的替诺福韦二磷酸，后者与dATP竞争HBV DNA聚合酶结合位点。进入HBV DNA链后，由于其缺乏3’’－OH基团，因而可导致HBV DNA延长受阻，从而抑制HBV DNA的复制，产生抗HBV作用，与阿德福韦相比，替诺福韦具有更强的抑制HBV复制作用，且有较好的安全性和耐受性。加拿大学者Heath-cote J等报道了一项共纳入266例HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者的多中心、随机、双盲、阿德福韦对照的Ⅲ期临床试验，数据显示，治疗48周后，替诺福韦组和阿德福韦组的完全应答率分别为67％和12％，组织学应答率分别为74％和68％，HBV DNA转阴率分别为74％和12％，ALT复常率分别为69％和54％，HBeAg血清转换率分别为21％和18％，Hb－sAg转阴率分别为3％和0。法国学者Marcellin等报道了一项类似的以HBeAg(－)慢性乙型肝炎患者为研究对象的替诺福韦与阿德福韦對照Ⅲ期临床试验，数据显示，治疗48周后，替诺福韦组和阿德福韦组的完全应答率分别为71％和49％，组织学应答率分别为72％和69％，HBV DNA转阴率分别为92％和59％，ALT复常率分别为77％和78％。由此可见，无论是HBeAg(+)患者还是HBeAg(－)患者，替诺福韦在降低病毒载量、组织学改善方面明显优于阿德福韦。替诺福韦对拉米夫定和阿德福韦耐药患者也用一定的治疗作用。
总之，核苷类药物在抑制HBV DNA复制，促进血清ALT正常化，促进肝脏组织学改善，增加HBeAg转阴率和HBeAg血清转换率方面均有较好效果，且具有较好的安全性和耐受性。但是随着核苷(酸)类药物在慢性乙型肝治疗中的广泛应用和深入研究，单药治疗不能解决所有问题，主要表现在应答不佳、耐药及难以通过短期治疗实现停药和获得持久应答等。循证医学证据表明联合治疗可能是解决难题的一个重要策略，对于核苷(酸)类药物耐药，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定和替诺福治疗24周(阿德福韦48周)应答不佳、部分经治复发、肝硬化、基线高病毒载量、有肝癌家族史、合并人获得性免疫缺陷病毒(HIV)感染和肝移植等患者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗，防止病情反复或加重。
