原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________
被告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________
诉讼请求：_________________
1、请求人民依法判令被告消除影响，恢复名誉，并在_____级刊物上公开向原告赔礼道歉;
2、要求被告赔偿原告精神损害抚慰金__________元;
3、要求被告赔偿原告经济损失__________元;
4、本案诉讼费用由被告承担。
此致
_______________人民
出具人：_______________
起诉日期_______________
