原告：_________________姓名，性别______________，民族，______________出生______________年______________月______________日，住址，______________电话______________。
被告：_________________姓名，性别，______________民族______________，出生______________年______________月______________日，住址，______________电话______________。
诉讼请求：_________________
1、请求依法判令...........
2、
。。。。
3、诉讼费及相关费用由被告承担。
将你想要求判令的要求写上。
事实与理由：_________________
围绕诉求，将与诉求有关的事实于理由写明，注意要简明扼要，抓住要点。
此致
__________市__________区人民
具状人：_________________
202_____年_____月_____日
