妊娠期羊水过多的治疗进展
【中图分类号】r714.2 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526(2012)04-0280-02
妊娠期间羊水量超过2000ml者称羊水过多（polyhydramnios）[1]。羊水过多是常见的妊娠期并发症，其发病率为1%-3%[1]。羊水过多孕产妇容易并发妊高征、胎位异常、早产、脐带脱垂、胎盘早剥、产后出血等并发症，影响围生儿的预后和母亲安全；羊水过多与胎儿畸形息息相关。羊水过多的确切原因还不十分清楚，羊水过多的基本原因就是羊水产生多于吸收，造成急性或慢性羊水过多，羊水过多的治疗方法基本原理就是减少羊水产生，促进羊水吸收等，现综述妊娠期羊水过多的治疗进展如下： 1 吲哚美辛治疗
羊水过多的确切原因还不十分清楚，羊水过多的基本原因就是羊水产生多于吸收。在妊娠早期，羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，胎儿血循环形成后，水分和小分子物质能经过未角化的胎儿皮肤渗出，成为羊水的一部分，从孕20周胎儿皮肤开始角化后，其不再是羊水的来源。从孕12周开始，胎儿肾脏开始产生尿液，并逐渐成为羊水的主要来源，到孕足月时，每天可生成时约650ml羊水，每天有150ml-170ml 的胎肺分泌物进入羊膜腔。而羊水的吸收，主要通过胎儿吞咽500ml/d 和膜内吸收途径400ml/d实现，以维持羊水量的稳态平衡。影响其中任意一个环节的因素，
都可能打破这种平衡，导致羊水量异常。胎儿畸形以神经管缺陷最常见，多为无脑儿和脊柱裂所致的脑脊膜膨出，大量的液体经裸露的脑脊膜进入羊膜腔，加之中枢不断受到刺激引起排尿过多，造成羊水过多。其次, 以消化道畸形多见，如食管、十二指肠狭窄及闭锁等，都会影响胎儿吞咽羊水，造成羊水过多。吲哚美辛为前列腺素抑制剂，可引起前列腺水平下降, 使肾小管远端对水钠吸收增多, 胎尿生成减少，通过药物以减少胎尿的产生而减少羊水生成达到治疗目的。根据管海莲 [2]报道，70例诊断羊水过多的病人随机分为消炎痛治疗组和对照组, 消炎痛组35 例口服消炎痛，对照组35例, 一般治疗(低盐饮食,减少饮水量, 左侧卧位)。用药前后b超测量羊水平段，计算羊水指数，观察疗效及随访。结果显示：消炎痛组有效率100%，用药后2天症状减轻，羊水减少，1周至2周羊水恢复正常，对照组无效。妊娠结局消炎痛组优于对照组。小剂量消炎痛治疗羊水过多，未出现毒副作用，疗效可靠。吲哚美辛、布洛芬等前列腺素合成酶抑制剂，能有效治疗羊水过多。其中，吲哚美辛可通过口服或直肠给药，减少胎儿尿液及肺液的产生，增加胎膜和胎肺对羊水的吸收，起到治疗羊水过多的作用，同时还能抑制宫缩、预防早产。前列腺素合成酶抑制剂抑制剂引起胎儿动脉导管闭锁，导致羊水过少及新生儿窒息，还有偶发胸腔积液的报道, 因而一般不长期使用, 最长用3周。多数研究者都认为, 在停药后胎儿动脉导管收缩、狭窄是可以逆转的。但也有研究发现，在长时间用药后，
可以造成胎儿动脉导管完全关闭。因此, 在使用吲哚美辛的过程中，应注意观察胎儿动脉导管的收缩情况及羊水量的变化。 2 中医治疗
2.1 白术十皮饮治疗:根据孙中朝[3]等报道，采用白术十皮饮妊娠期治疗羊水过多，治疗1-3个疗程后,观察疗效。经1-2 个疗程后，10 例中痊愈7例，好转3例，总有效率为100%。白术十皮饮饮药物组成：生白术30g，杜仲、茯苓皮各15g，冬瓜皮、大腹皮、生姜皮、陈皮、白豆蔻、砂仁壳、阿胶各10g，厚朴6g。上药水煎2 遍，合汁400ml，早晚分服，日1 剂，6 剂为1个疗程。羊水过多属中医学妊娠肿满、子满、胎水等范畴。中医学认为,胎儿的生长发育，一靠母体肾气充盛,二靠脾气化生气血之濡养。肾阳不足，则气化不利，水蓄胞肿，脾阳受损，则健运失职，水湿为患。羊水过多的根本病机是阳虚水泛，本虚而标实。治宜补肾健脾，益气温阳为主，行气利水，养血安胎为辅。白术十皮饮方中以白术、杜仲健脾益气，温阳补肾为君；以砂仁、白豆蔻稳中运脾；姜皮、陈皮理脾化湿共为臣；冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮行气利水为佐；阿胶养血为使。全方共奏补肾健脾，温阳行气，化湿利水，养血安胎之效。诸药合用，脾肾双补，肾充脾运，可使阳气得温，水湿得化，气顺血和，胎元自固。
2.2 苓桂术甘汤加味治疗急性羊水过多:根据杨玉荣[4].报道，采用苓桂术甘汤加味治疗急性羊水过多，32例经7天治疗，临床症
状消失，随访足月。正常分娩者为痊愈共22例；经治疗15天临床症状基本消失，随访足月分娩者为有效共7例；经治疗15天以上临床症状无改变为无效共3例。药方：桂枝5g、茯苓12g、白术12g、当归10g、白芍10g、生姜皮5g、大腹皮10g、桑白皮10g、甘草5g，鲤鱼一尾（0.15公斤左右，去内脏）加水适量。先煮鲤鱼至熟，澄清取汤，纳药煎煮至0125公斤药液，日分2次服。腹胀甚者加泽泻10g、车前子（包煎）10g；神疲乏力，气虚者加黄芪15g；肾虚甚者加菟丝子12g、寄生12g；面色咣白血虚者加阿胶（另烊）10g、首乌10g；气急喘促甚者加杏仁10g。急性羊水过多，属中医“子满”范畴，“妊娠至五、六个月胸腹急胀，腹大异常，或遍身浮肿。胸胁不分，气逆不安，小便艰涩，名日子满”。患者大多素体脾气虚弱，孕后益重，内伤脾阳，转输失职，不能运化水湿，潴留胞中而致。故用苓桂术甘汤，温阳化气，健脾利水，茯苓、白术以健脾固本，燥湿利水，桂枝温阳化气利水，甘草益气和中。因本病肿势急骤，更配以车前、大腹皮、猪苓、鲤鱼以宽中理气，利水消肿。同时胎儿生长全赖母体气血所养，孕妇多虚，故宜加入补气养血之品，以养胎。方中配以当归、白芍以养血安胎。肺居上焦，又为水之上源，患者胸腹急胀，喘逆不安，肺失肃降使然，故投以桑白皮，宣肺肃降以建消水之功。待水肿之势减后,则须顾其本，可用参苓白术散类以调养。
2.3 中药温脾益肾法治疗:根据尤庆华[5]等报道，创研“降水安
胎方”治疗羊水过多101例，治疗前后各种症状例数均有显著改善,羊水疗效分布程度例数有显著差异，病情轻、中、重度例数均有显著改变,总有效率96.4%。“降水安胎方”治疗药物组成：川桂枝6g，白术15g，茯苓15g，白芍6g，大腹皮10g，冬瓜皮30g，川断15g，甘草3g。上药加水1000ml,浸泡30min，沸开后文火煎煮30min，取汁口服，每日2次，7天为1个疗程。羊水过多的主要病机为脾肾阳虚，运化失职，水湿停聚，运用中药温脾益肾法治疗羊水过多，可以温阳化气利水安胎，安全，疗效好。
2.4 健脾温肾利水法治疗妊娠慢性羊水过多:根据刘晓华[6].等报道，采用健脾温肾利水法治疗妊娠慢性羊水过多，将68例慢性羊水过多患者随机分为2组，均采用基础治疗，治疗组加健脾温肾利水中药，对照组32例加吲哚美辛口服，观察2组治疗前后的疗效。治疗组总有效率.47%明显优于对照组60.00%，差异有非常显著性意义（p<0.01）。
2.5 健脾渗湿安胎汤治疗:根据徐玲[4].报道，采用健脾渗湿安胎汤治疗羊水过多20例，临床治愈70.0% (14 ∕20)，显效25.0%(5∕20)，无效5.0%(1∕20)，总有效率为95.0%。健脾渗湿安胎汤治疗药物基本组成：白茯苓15g、苡米仁15g、白茅根15g、西党参15g、白术12g、淮山30g、桑寄生15g、菟丝子15g、陈皮10g 、甘草6g。若腹大异常，膨胀极甚，加苏梗、车前子；若舌尖红，口渴喜饮，加生地、黄芩，去西党参；如阳虚者，可酌加桂枝通阳化
气。整个治疗过程，大约三诊，每一诊服5 剂，二诊后复查彩超，彩超显示羊水正常，再巩固治疗1 周。 3 羊膜腔穿刺术治疗
羊水过多的基本原因就是羊水产生多于吸收，造成急性或慢性羊水过多，羊水过多的确切原因还不十分清楚，羊水过多的治疗方法除了使用药物减少羊水产生，促进羊水吸收外，还可以使用羊水穿刺放羊水治疗，从而减少羊水量，达到治疗目的。羊膜腔穿刺术（amniocentesis）羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难，治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟，同时获取羊水检测l/s比值，判断胎肺成熟度，但是，羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩，引起早产。症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周），宜穿刺放羊水，术前行b超检查或术中b超引导以确定穿刺点，尽量避开胎盘附着的部位，并且穿刺能到达羊水池，定点后，以18号套针穿入羊膜腔，用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器，放羊水量速度不超过500ml/h，一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度，放出羊水过多可引起早产。拔出穿刺针后要局部压迫止血，术中要求无菌操作，术后b超检查，排除胎盘早期剥离，且密切观察孕妇的生命体征。3-4周后可重复以减低宫腔内压力。对于尚未足月的严重羊水过多患者，羊膜腔穿刺放液, 可以缓解孕妇的症状，尽量延长胎儿孕龄，为其胎肺成熟争取时间, 放出的羊水还可用以检测
胎儿肺发育是否成熟。但羊膜腔穿刺放液, 只能暂时缓解症状, 随羊水量的再次增多, 常需反复进行穿刺放液, 有发生胎膜早破、胎盘早剥、早产、绒毛膜羊膜炎的潜在风险。 4 终止妊娠
4.1 羊水过多合并胎儿畸形:羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠，不让畸形胎儿活产，减少对家庭对社会的负担，提高人口素质。羊水过多与胎儿畸形息息相关，根据林卫[8]等报道，153例羊水过多中有149例分娩,胎儿畸形23例,羊水过多胎儿畸形率为15.03%，其中消化道畸形8例、肢体畸形7例、神经系统畸形5例。根据鲁筱莹[9]等报道，羊水过多孕妇120例中，有胎儿畸形11例,占9.17%，其中胎儿腹水、无脑儿各2例,脑积水1例,先天性脊柱裂1例,唇裂、多囊肾、先天性心脏病、巨结肠、胸腔积液各1例。根据梁秀芬[10]等报道，308例羊水过多的孕妇检出胎儿畸形 36例，占 11.69%，在孕2 2-36周的胎儿畸形发生率为 16.58% (32/ 193)，明显高于孕 37～ 42周的 3.48% (4/115)。羊水过多合并胎儿畸形的发生率远远高于北京市出生缺陷监测出生缺陷发生率，2005年和2006年北京市出生缺陷监测数据显示出生缺陷发生率分别为12.23‰和14.54‰[11]。
4.2 确定胎儿已成熟行人工破膜终止妊娠:妊娠已近37周，在确定胎儿已成熟的情况下，行人工破膜,终止妊娠，人工破膜后以每小时500ml的速度缓慢流出，破膜后12-24小时无宫缩，可用普拉
睾酮促宫颈成熟，或使用缩宫素，前列腺素等。胎儿未成熟者，症状较轻可以继续妊娠，注意休息，低盐饮食，酌情用镇静药，严密观察羊水量的变化。 参考文献
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