妊娠期急性脂肪肝4例诊治分析
目的：探讨妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的临床特点，以便早期诊断和及时治疗。方法：对2007-2012年笔者所在医院收治的4例妊娠期急性脂肪肝患者的诊治经过进行对比分析。结果：4例患者均有凝血功能障碍、产后大出血。剖宫产3例，其中1例系外院剖宫产术后转入笔者所在医院抢救无效死亡。顺娩1例。新生儿均存活。结论：急性妊娠脂肪肝是发生在妊娠晚期的一种严重并发症，母儿死亡率高。早期诊断、尽快终止妊娠和综合治疗是提高母儿预后的关键。
标签： 妊娠期急性脂肪肝； 妊娠晚期； 诊治
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是孕妇特有而又严重的肝脏急性疾病。主要病变为肝脏脂肪变性，常伴有肾、胰、脑等多器官的损害，母儿死亡率高达85%[1]。近几年来各种报道显示，此病发病率逐年上升，若能对AFLP进行早期诊断，通过及时的治疗和适时终止妊娠，可有效改善母儿预后。在2007-2012年，笔者所在医院共诊治了4例妊娠期急性脂肪肝，现将诊治过程进行统一分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
4例妊娠期急性脂肪肝患者均否认既往肝肾、心脑等脏器疾病，否认使用有肝损害性药物，肝炎标志物检测呈阴性。临床症状多有：上腹部不适、恶心呕吐、黄疸表现、牙龈出血、少尿，部分合并烦躁、嗜睡、神志不清等精神症状，详见表1。
1.2 实验室检查
4例患者均出现多脏器功能损害表现，包括凝血功能障碍、肝肾功能异常、水电解质紊乱等。具体为：白细胞（WBC）升高；血小板（PLT）下降；凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）延长；谷草转氨酶（ALT）及谷丙转氨酶（AST）升高；血清胆红素升高，总胆红素（TB）直接胆红素（DB）升高而尿胆红素均阴性；白蛋白（ALB）降低；血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高；肝炎病毒标志物均阴性；部分合并低血糖，B超显示肝区弥散性密度增高，呈雪花状，强弱不一，“亮肝”表现，详见表2。
1.3 诊断
AFLP诊断主要依靠病史、症状、实验室及影像学检查，确诊需要肝组织学检查。由于患者入院时病情危重，未及时行肝脏穿刺，故4例患者均以临床表现、实验室检查结果结合B超，排除其他肝病进行诊断。其中患者例2转外院后行肝穿刺组织学活检证实为脂肪肝。
1.4 治疗经过
患者入院后予完善相关检查化验，联系内科会诊。检查包括血尿常规、凝血功能、血型、肝肾功、电解质、心肌酶谱、肝炎血清学指标、产科及肝肝胆脾肾超声、心电图、胎儿监护等辅助检查。例1紧急抢救无效死亡。其余3例患者紧急终止妊娠后入ICU严密监护，进行保肝治疗，同时纠正水电解质紊乱以及酸碱平衡失调，给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳、补充维生素等肠外营养支持，给予两联抗生素如头孢及奥硝唑防止感染。注意监测生命体征和出入量变化。
2 结果
例1于外院剖宫产一男活婴后转入笔者所在医院时已DIC、多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。例2来院时已进入产程，宫口开大行胎吸术助娩，总产程4 h，但产后出血不凝，输血抢救后出现无尿，转综合性医院治疗后随访行透析后逐渐好转，1个月后出院。例3、例4在确诊后6 h内均行剖宫产术，均发生产后出血，出血约1600～2000 ml，术中根据出血量补充冷沉淀、新鲜血浆及红细胞悬液，同时予凝血酶原复合物改善凝血功能，术后入ICU继续治疗直至病情稳定。此2例患者在经过治疗后黄疸减退、水肿消失、腹痛、恶心等症状缓解，肝功能在5～6 d后逐渐好转，临床观察20～30 d，产妇治愈，新生儿均存活。
3 讨论
3.1 发病机制
本病病因和发病机制尚不明确，各种研究表明可能与以下因素有关：（1）先天遗传性代谢障碍。据文献[2]报道，与AFLP关系最密切的应属胎儿长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶（long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD）缺陷，可致母体发生AFLP。（2）妊娠中雌孕激素的高水平对妊娠晚期线粒体功能造成不良影响，以致AFLP的发生。（3）非甾体抗炎药也可能参与并加重AFLP发生。
3.2 早期诊断
AFLP的临床表现特点为：多于妊娠晚期发病，起病急剧，早期可有消化道症状伴进行性黄疸加重，后病情迅速恶化、出现少尿、肝肾功能损伤、多脏器功能衰竭及DIC。明确诊断要靠肝组织学检查，但多数患者入院后往往凝血功能异常，不宜行肝穿刺。依靠临床表现和影像学检查，笔者可以初步诊断以帮助指导治疗。具体特点：（1）妊娠晚期起病急，早期可有恶心、乏力、上腹部不适，或伴有黄疸加重；病情恶化快，出现少尿、凝血障碍性出血表现。（2）实验室检查提示白细胞升高，血小板减少；凝血功能异常，纤维蛋白原明显降低；各种肝炎标志物阴性，但肝、肾功能异常，直接胆红素升高明显，而尿胆红素阴性；部分可伴有持续低血糖。（3）B超显示肝区弥散性密度增高，呈雪花状，强弱不一，“亮肝”表现；CT提示肝实质呈均匀一致的密度减低表现。（4）若可行肝穿刺活检，典型病理变化为肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，肝小叶结构基本正常，线粒体明显肿胀等[3]。
3.3 尽快终止妊娠
本病进展迅速恶化，危机母体生命，且若发生死胎可加速DIC的发生，只有终止妊娠后肝功能才能恢复。对于分娩方式的选择，若宫颈条件好，估计短时间内可以结束分娩者可经阴道试产。如例2在入院时已经进入产程，宫口开全后予胎吸助娩，因患者常有血凝障碍，经阴道分娩时尽量不行会阴侧切，以免增加出血创面。当无产兆，如例3、例4入院后查胎心监护提示胎儿窘迫，在备血后立即行剖宫产终止妊娠。麻醉方式的选择以硬膜外麻醉或局麻为主，避免使用对肝、肾影响较大的全麻[4]。3.4 终止妊娠同时做好积极抢救措施
例1由外院剖宫产术后转入笔者所在医院时，已经出现无尿、持续阴道出血、DIC及多脏器功能衰竭，呼吸心跳停止予心肺复苏、气管插管抢救均无效后死亡。究其原因，在当地医院剖宫产时未能充分配血，做好抢救措施，因AFLP合并凝血功能障碍，出血加剧，导致DIC 及多脏器功能衰竭，最终产妇死亡。
3.5 综合支持治疗
主要有（1）纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，控制出入量并及时纠正低血糖。（2）保肝治疗，给予高碳水化合物、氨基酸、维生素及肝细胞再生因子等。（3）低脂、低蛋白饮食，保证足够热量。（4）选用对肝肾功能影响小的广谱抗生素多两联联合预防感染。例3、例4在综合治疗后效果好，数天后即症状缓解，肝功能逐渐恢复正常，5 d后即转出ICU。
3.6 正确应用成分输血
由于AFLP几乎均有凝血因子缺乏，凝血功能障碍。合理进行成分输血，如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物、白蛋白等可有效防止产后出血、保护重要脏器。
3.7 肝肾功能衰竭的治疗
肾功能衰竭时，可以采用血浆置换疗法，结合血液透析，尽可能促进肾功能恢复。肝功能衰竭时，可以进行“人工肝”治疗，即分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recycling system，MARS）治疗：是利用人白蛋白作为分子吸附剂并通过吸附透析再循环进行的高通量透析系统，可以选择性的清除蛋白结合终末代谢产物，MARS采用独特的仿生膜，并以白蛋白作为透析液，具备了类似生理肝细胞的解毒机制，使肝功能得到一定程度的保护，为机体创造一个平稳的内环境，为肝细胞再生赢得时间，为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件[5]。例2转综合性医院后及时行血液透析及人工肝治疗，挽救了生命。“人工肝”支持系统大大降低了孕产妇的病死率且较肝移植损伤小，易于接受[6]。
3.8 预后
AFLP预后较差，母婴死亡率均较高。但若经过早期诊断、终止妊娠和治疗后，多数可获得良好的母婴结局。对于再次妊娠，有学者认为，此病是先天性遗传性代谢障碍病，再次妊娠时有可能复发[7]。
参考文献
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