曲 周 县 中 医 院
患者日常生活活动（ADL）评估记录单
姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号 项目 分值 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 评分标准 可进食 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 准备好洗澡水后，可自己完成洗澡过程 在洗澡过程中需要他人帮助 可自己完成 需他人帮助 可完成 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 可控制大便 偶尔失控，或需要他人提示 完全失控 可控制小便 偶尔失控，或需要他人提示 完全失控 可完成 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 可完成 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 可在平地上行走45m 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖他人 可上下楼梯 需部分帮助 需极大帮助或完全依赖他人 Barthel 指数总分 评估者 签名 评估日期与分值 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯 自理能力等级： 重度依赖：≦40分，全部需要他人照护 中度依赖：41~60分，大部分需他人照护 轻度依赖：60-90分，少部分需他人照护 无需依赖：100分，无需他人照护 备注：入院、术后、病情变化、出院时评估。
患者日常生活自理能力评估表填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分。
3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。 4、评估完成后，评估护士签全名。
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。
6、《患者日常生活自理能力评估表》从2017年11月1日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。 二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估； 2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。
护理部 2017.10
