共青新市医院
患者自理能力评估量表（Barthel）
科室： 姓名： 年龄： 床号： 诊断： 住院号： 序评定内容 日期 日期 日期 日期 号 项目 评分 内容说明 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 0 进食 1 需部分帮助 5 10 可进食 在洗澡过程中需他人帮助 0 洗澡 2 准备好洗澡水后，可自己完成洗澡过程 5 需他人帮助 0 修饰 3 可自己完成 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 穿衣 4 需部分帮助 5 10 可完成 完全失控 0 5 控制大便 偶尔失控，或需要他人提示 5 10 可控制大便 完全失控，或留置导尿管 0 6 控制小便 偶尔失控，或需要他人提示 5 10 可控制小便 需极大帮助或完全依赖他人 0 如厕 7 需部分帮助 5 10 可完成 完全依赖他人 0 需极大帮助 5 8 床椅转移 10 需部分帮助 15 可完成 完全依赖他人 0 需极大帮助 5 9 平地行走 10 需部分帮助 15 可在平地上行走45m 需极大帮助或完全依赖他人 0 10 上下楼梯 需部分帮助 5 10 可上下楼梯 总得分 重度依赖（≦40分） 自理能力 中度依赖（41-60分） 等级 轻度依赖（61-99分） 无需依赖（100分） 评估者签名 入院时间： 出院／转科时间： 转出科室：
备注：１、评估贯穿患者入院及住院期间。
２、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级别的划分及调整。 ３、符合特级护理的患者入院时可不评估，后随其病情变化进行动态评估。
附：
Barthel指数评定细则：
1、进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、 咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可进食（在合理的时间内进食准备好的食物）； 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡：
5分：准备好洗澡水后，可自己完成； 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己完成； 0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可完成；
5分： 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 0分： 需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制： 10分：可控制大便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。 6、小便控制：
10分：可控制小便； 5分：偶尔失控； 0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可完成；
5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移： 15分：可完成；
10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分：完全依赖他人。 9、平地行走：
15分：可在平地上行走45m；
10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；
5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 0分：完全依赖他人。 10、上下楼梯：
10分：可上下楼梯；
5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
