班级
本人体温（℃）班主任学生姓名家长签名同居住家庭成员体温本人及同住家庭成本人及同住家庭成本人及同住家庭成员假本人身（℃）家庭成员员外出情况（外出员假期是否接触湖期是否接触确诊病例或体健康兄弟其他健康状况时间、外出地点、北人员（时间、地疑似病例（时间、地父亲母亲状况姐妹成员返回时间）点）点）时间
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