病情评估内容一览表(总2页)
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附件1： 患者评估标准与内容一览表 评估项目 门急诊入院首诊医师 前评估 疗方案；病情危重程度评估 入院2 病房医师 小时内 入院后初步患者基本情况、生理、社会、身体、评估 病房护士 小时内 功能、接受健康教育能力、特殊人群 （不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗病房医师 住院过程中的再评估 住院过程中 的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。 心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静病房护士 住院过程中 脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估 诊断、转科转院原因、时机、转运方转科、转院病房医师 前评估 前 项、转科转院前的医患沟通 记录、谈话记录 较大手术前后的患者、禁食禁水三天营养评估 病房医师 住院过程中 及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿 手术前患者病房医师 手术前24小手术准备是否充分、手术前检查是否2
术前小结、手病程记录 转科、转院向、转运方法、转运风险及注意事转出记录、出院记录、会诊护理记录 病程记录 入院2 疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、表 住院患者评估案、饮食要求、护理等级、注意事项 次病程记录 初步诊断、基本检查项目、治疗方入院记录、首入院前 出初步诊断，符合入院条件，初步诊抢救登记本 评估人 时限要求 评估内容 整合患者基本情况、辅助检查结果做记录文件 门急诊病历；评估 时 齐全、检查结果是否回报、是否有手术指征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施 诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可术风险评估表 麻醉前访视记录、麻醉同意书 手术前麻醉麻醉医师 评估 手术前24小能发生的风险、麻醉前医患沟通 时 麻醉过程中生命体征、用药、用药效麻醉医师 术中生命体征评估 巡回护士 手术全过程 果、患者心理状态 诊断、在院检查的阳性发现、出院前出院前患者病房医师 评估 或出院当天 嘱、随访复诊计划 跌倒 压疮 病区护士 病区护士 门急诊护药物不良反士、病区护应 士 输血不良反应 病区护士、发生时 病区医师 分、输血量 时间、临床表现、生命体征。检验化院内感染 病区医师 发生时 验结果 病程记录 程记录 时间、临床表现、生命体征、输血成护理记录、病发生时 称、用药医嘱 护理记录 患者入院时 预防跌倒评估表各项内容 患者入院时 压疮危险因素评估表各项内容 时间、临床表现、生命体征、药物名护理文书 护理文书 出院前一天情况、是否符合出院标准、出院医出院记录 单 手术全过程 果 麻醉过程中生命体征、用药、用药效麻醉护理记录麻醉记录单
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