产科质量考核评分标准

昌吉州助产技术服务机构（二级医院）产科质量考核评分标准(2013年试行)

考核标准 1.有院领导分管产科质量工作，有年查阅文件。无院领导分管或无院领导查房记录扣度围产保健工作计划和产科建设规划。 和一政、策组落织实 领9导 分 3.落实农村住院分娩补助和限 价 4.有《母婴保健技术服务执业许可1 证》，并在有效期内。 分。 2 例扣分；未落实限价限价1例扣分； 查看许可证，无证或未在规定时间内校验者不得 查阅病例4份，未落实农村住院分娩补助1 分。 重孕产妇台账，抢救通道畅通。 立接收下级机构转诊的急危重孕产妇1例不得建立健全接收下级医院转诊的急危3 抢救地点标识扣分、急救通道不畅通扣分。未建2.院内成立急危重孕产妇抢救小组，不能随时到位扣分。院内没有醒目的急救通道和 儿科、麻醉科、检验科和护理人员任一成员扣分，抢救小组缺少分管院长、内科、外科、妇产科、1 分，无工作计划或产科建设规划，扣分。 分值 考核方法 扣分原因 实得分 考核标准 分值 考核方法 查看现场和记录。无宣传资料、宣教设备或每月扣分原因 实得分 5.开展以孕妇学校为主要形式的孕2 期健康教育。 扣1分。无的宣教室不得分。 二1.助产技术人员持证上岗。 、机2.科室医护人员与床位数相匹配，医构护人员比例合理。 设6 置分 与产科主任职称在副主任医师以下、产科门诊主任人员配置 三 、 161.门诊面积达标，分区明确。 产科分 3 面积＜16㎡扣分。 诊断室与检查室分区功能不明确或检查区域没有产科门诊未扣分，无高危专家门诊扣分，普通门诊和高危门诊未分开扣分，普通或高危门诊 3.产科主任和护士长具有与本科室2 功能任务相适应的业务能力。 在主管护师以下、产房护士长不固定各扣分。 职称在主治医师以下、病区和产房护士长的职称 护理人员总数＜20%扣分。 2 1:不得分；医生：护理人员＜1:2扣分；护师：2 人少两证或2人以上少一证不得分。 查看资料。床位：科室医务人员=1:扣1分，＜ 查看毕业证和合格证。发现1人少一证扣分，1 一次孕妇学校记录扣1分，未定期更换宣教橱窗 考核标准 用房 、 设2.门诊配备基本的医疗设备和抢救备 药品，能完成基本的检查、诊断和抢 救。 分值 考核方法 屏障与外界隔开扣；门诊无候诊区扣分。 扣分原因 实得分 无电脑扣2分，其它设备不齐全扣1分；无急救4 药品和设备扣1分（门诊设备见说明）。 无产科病区扣1分，病区内母婴同室病房、隔离病房、婴儿沐浴室三者缺一扣分，每组母婴3.产科病区设置合理、设备齐全。 3 床的使用面积＜6㎡扣分，设备不全扣1分。病区设备见附件。 三 、 产16科用房 、 4. 产房、分娩室面积达标，各功能区布局合理。 4 产房未，总面积＜80㎡，扣分。 产房内整体布局不合理扣分，三个分区有一区分布不合理分，隔离产房内无传染病防护设施扣分。 单间分娩室＜20 ㎡或2 张产床的分娩室（产床之间须有活动屏障相隔）＜40㎡扣分。调温、供氧和空气消毒设备缺一项扣分（产房布局见说明）。 分 考核标准 设分值 考核方法 现场查看。设备、器械不全扣分，手术包消毒后扣分原因 实得分 5.产房内配有必要的设备、器械。 1 备 现场查看。缺少一类药品或者有一类药品不在有6.产房内必备药品齐全。 1 效期内不得分（产房内药品见说明）。 过期使用扣分。产房内设备、器械见附件。 四 、 产科质量管产科 门诊 17分 1.规范使用孕产期保健手册，及时 、未使用孕产期保健手册扣2分；有空项、错项或规范填写信息。 4 漏报扣1分，未及时上传扣1分。 门诊访谈孕妇5人。一项未按规定检查扣1分。2.开展艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断3 工作。 艾滋病抗体检测未登记或未在《孕产妇保健手册》 上标记扣分。阳性病例未及时上报扣1分。 无高危妊娠登记本扣2分，登记本中未写明高危评分、高危因素、追踪结果扣2分；未按要求转3.落实高危妊娠管理办法，对高危妊6 娠进行全程监护和转诊。 诊每周＜2次或高危门诊无副主任以上医师扣2分。 4.实行首诊医师负责制。 1 查孕产妇保健手册5本。首诊医师一次不能确诊 诊1例扣3分，由副主任以上医师主持的高危门 理 四 、 产产科考核标准 科质量管门诊 17分值 考核方法 扣分原因 实得分 者应有上级医师复诊并签字，一本不合格扣1分。 考核1名产科医师和1名助产技术人员，查问岗5.明确各级医务人员职责，医护人员3 位职责和理论知识，考核实际操作能力。根据考核情况，酌情扣分。 1.产科工作制度完善，各级医护人员2 职责分明。 全扣1分（职责、制度见说明）。 抽查6份病历（3份生理产科，3份病理产科）。查看制度、岗位职责。职责不全扣1分、制度不 分 熟练掌握专业知识。 理 四 、 产科质量管产科病房 283.严格掌握剖宫产手术指征，剖宫产5 率逐年下降。 2. 按时、规范填写病历记录，产程4 监测过程中规范使用产程图。 入院24小时内未完成病历扣1分，病历记录一处 错误扣分；未使用产程图扣2分（病历内容见说明）。 随机抽查剖宫产病历5份。一例无手术指征扣1 分，剖宫产率不达标且不呈逐年下降趋势不得分。 无产科重症监护室扣1分，危重产妇分娩时无产 理 分 4.做好急危重症孕产妇、新生儿抢救4 管理。 科主任或副主任医师在场扣1分，无新生儿抢救 制度和流程扣1分；必要时无具备新生儿复苏能 力的医护人员在场扣1 分。 考核标准 四 、 产科质量管 产6.依法开展围产儿死亡、孕产妇死亡分值 考核方法 采集新生儿足跟血及时将血片送新生儿筛查中心检验。采血合格率＜95％扣分，未开展新生儿听扣分原因 实得分 5.开展新生儿疾病筛查、听力筛查。 2 力筛查扣1分。未按要求进入全市信息管理不得分。 查看孕产妇、围产儿死亡讨论记录。孕产妇或围产儿死亡上报不及时扣2分，上报资料不全扣1分。3日内未组织院内讨论并上交死亡病案讨论4 讨论，及时上报。 报告、《孕产妇保健手册》、病例复印件到辖区妇幼扣2分。孕产妇死亡、围产儿死亡漏报或故意隐瞒、拖延上报不得分。 7.定期开展业务学习，医护人员熟练4 查看业务学习记录本，考核医护人员。每月无一次业务学习扣1分，医护人员对助产技术操作和 理 科 病房 助产技术操作和常见产科高危因素28分 处理常规。 8.严格执行院内感染监测和消毒制各种常见产科高危因素处理常规不熟悉扣3分。 2 度。 9.对有妊娠期合并症或并发症的高1 危产妇进行管理。 五41.相关科室张贴标识。 1 查记录，消毒和监测缺一次扣分，直到扣完为止。 有随访登记本。电话询问5位出院高危产妇，未进行健康教育和随访管理不得分。 B超室、人流室、产房、病房一处无标识扣分。 考核标准 、性时上传信息。 别比管理 4.终止妊娠药品严格管理 3.孕妇B超登记实行双人签名并及时分 2.人工终止妊娠实行实名登记,并及分值 考核方法 未对孕14周以上终止妊娠者查验“两证”，或无登记留扣分原因 实得分 1 存相关材料扣分；人工终止妊娠未在24小时内进行实名登记及上传信息，一例扣分。 孕妇B超登记本上1例无双签名或24小时内未上1 传扣分，2例以上不得分。 检查四个一致：购进药物与出入库登记是否一致、发出药物与处方是否一致、手术用药与终止妊娠1 登记本是否一致、购进药物与发出药物+剩余药物是否一致。一处不一致扣分。 上传信息。 六 、 信71.规范使用《分娩登记本》，做好查登记本。身份证号、休养区、休养地址、联系电话、孕周、出生体重等重要选项出现缺项或错误扣1分，其他一处空缺扣 分，直到扣完1分为止；分娩信息在分娩后24小时内未上传扣1分。 2.做好《出生医学证明》签发和管2 实名登记、及时录入计算机并上传。 2 息 分 质量管理 出生医学证明管理不规范或废证率超标扣分，出生医学证明签发不规范，造成上访者扣分。 未按规定做好乙肝、梅毒、艾滋病等常规报表2 理。 3.做好乙肝、梅毒、艾滋病等常规报表上报工作，并按照要求及时填上报工作扣分，上报表、卡中出现错误项或漏 考核标准 报梅毒、艾滋病阳性病例个案卡。 分值 报扣分。 考核方法 扣分原因 实得分 4.做好出生缺陷上报工作。 1.新生儿重度窒息发生率≤1%。 2.孕妇艾滋病/梅毒/乙肝筛查率≥1 1 未按规定上报出生缺陷报告卡1例扣分。 上升％扣分； 1 95%。 七、产科13质分 量指标 3.乙肝免疫球蛋白补助率≥90%。 1 每下降1%扣分； 未开展不得分，每下降5%扣分。 发生1例不得分； 上升1%不得分； 下降5%不得分； 4.子痫发生率（入院后8小时）为0。 1 5.产后出血发生率＜3%。 1 6.新生儿出院前母乳喂养率＞95%。 1 7.产科甲级病历≥95%，丙级病历为1 0。 8.会阴Ⅲ度裂伤发生率为0。 9.围产儿死亡率＜9‰。 10.剖宫产率≤40%。 11.产褥感染发生率＜%。 12.新生儿疾病筛查率＞95%，听力筛1 查率90%。 1 3 不达标不得分； 发生1例不得分； 上升1‰扣分； 上升5%扣分； 不达标不得分； 下降5%不得分； 注：发生1例经州产科质量质控中心确认为可避免的孕产妇死亡或产科质量评分在80分以下视为产科质量不合格。

说明：

产科门诊设备：、妇科检查床、产科专用检查床、成人体重计、听诊器、血压计、体温计、胎心多普勒或听筒、骨盆测量仪、软尺。

产科病区设备：母婴同室配有产妇床、婴儿床、呼叫铃、床头柜、椅子、饮水设备；浴室内有新生儿护理台、恒温的流动热水、婴儿沐浴用具、相应的药品，婴儿秤。此外病区内应配有紫外线灯、空气消毒机或紫外线消毒设施、胎儿电子监护仪、经皮胆红素测定仪、新生儿听力筛查仪。

产房布局：按要求严格划分缓冲区、污染区、清洁区、无菌区，有专用的污物通道。缓冲区内有更衣室、换鞋处、产妇接受车辆转换处；污染区设卫生间、污物处理间及污物通道；清洁区设器械室、待产室、隔离待产室；无菌区设洗手间（非手触式水龙头）、无菌物品存放间、分娩室和隔离分娩室（其内可放置无菌敷料柜、急救柜）。

产房设备、器械：产床、新生儿复苏台、器械台、敷料柜、急救柜（车）、婴儿秤、婴儿身长测量软尺、新生儿保暖包、新生儿手圈、印泥、血压计、听诊器、多普勒胎心仪、胎心监护仪、新生儿辐射台、新生儿复苏设备、可调式电吸引器、氧气瓶或中心供氧、心电监护仪、抢救子痫病人所用器具、沙袋等。 配有会阴冲洗设备、消毒产包、阴道检查及人工破膜包、会阴切开缝合包、清宫包、导尿包、静脉切开包、宫腔纱条包。低压电动吸引器及各种产科器械：产钳、胎头吸引器、阴道拉钩、宫颈钳等器具。

产房药品：1.宫缩剂；2.心血管系统药物；3.降压药；4.升压药；5.镇静药；6.利尿剂；8.扩容剂；9.纠酸药；10.以及其它如氨茶碱、纳络酮、地塞米松、肝素、10%的葡萄糖酸钙。

病房制度：病历书写规范和质量检查制度、查对制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交制度、出生医学证明管理制度、产科疑难重症病例讨论制度、医疗差错事故讨论制度、分娩登记制度；妇产科主任职责、临床住院医师（士）职责、临床主治医师职责、助产士职责。

病历内容：三测单、长期与临时医嘱、病历首页、待产记录、产程图、分娩记录、病程记录、术前小结、术前向家属交代病情与知情同意签字记录、手术记录、麻醉记录、产后监护记录、特别护理记录单、新生儿记录、化验报告单和出院记录。