科室病历文书管理制度 （补充2015.02.19）
一．目标:
1. 按照《病历书写基本规范》要求，达到”客观、真实、准确、及时、完整、规范”。
2．３日归档率〉90% ，７日归档率达到100% 。甲级病历率〉90% 。
二．各岗位职责
1. 质控员：设病历质量控制管理员一名。
职责（1）医护之间协调。
（2）督促主管医师及时完成出院病历书写。
（3）出院病历的收集、审核，送主任审签。
(4)休班时主班负责。
2.值班护士：审核、督促主管医师及时打印医嘱。发现问题与质控员或责任医师联系。
3.主管医师：医嘱下达后及时打印并交值班护士审核确定。
及时完成入院记录、病程记录书写并及时主动送交上级主治医师审签。
出院病历当日或次日完成并送签。出院后第4～5天完成的不超过3份。
特殊情况应委托他人代为负责
4.上级主治医师、科主任、护士长及时审签、归档。
三．绩效考核
1.质控小组每周一、周五下午3点，检查运行病历；科主任、护士长每天审签出院病历。
对发现的问题记入《病历质量检查记录本》，周二科室周会通报。
2.凡发现的不规范项应及时纠正，检查记录的以下问题扣除绩效考核分，并当月兑现。
打印医嘱不及时（ 每次５分 ）
出院后第4～5天完成的超过3份（ 每份５分 ）
７日未归档 （责任人5%）
返修，医嘱错误, 护理审核发现错误。（责任人5%）
