《水利工程施工监理规范》2014监理单位用表

附录E 施工监理工作常用表格

E.1 表格说明

E.1.1 表格可分为以下二种类型：

1 承包人用表。以CB××表示。 2 监理机构用表。以JL××表示。 E.1.2 表头应采用如下格式：

CB11 施工放样报验单 （承包[ ]放样 号） 注1： “CB11”——表格类型及序号。 注2：“ 施工放样报验单” ——表格名称。

注3：“承包[ ]放样 号”——表格编号。其中①“承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”

代之；②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示；③[ ]：年份，[2003]表示2003年的表格；④“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作；⑤“ 号”：一般为3位数的流水号。

如承包人简称为“华安”，则2003年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：

CB11 施工放样报验单 （华安[2003]放样003号） E.2 表格使用说明

E.2.1 监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。

E.2.2 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和推荐份数，工作中应根据具体情况和要求予以具体指定各类表格的报送单位和份数。 E.2.3 相关单位都应明确文件的签收人。

E.2.4 “CB01 施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施计划、专项施工方案、度汛方案、应急救援预案、施工工艺试验方案、施工工艺试验成果、专项试验计划和方案、工程测量施测计划和方案、工程放样计划和方案、变更项目施工技术方案等需报请监理机构批准的方案。

E.2.5 承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。

E.2.6 表格底部注明的“设代机构”是代表工程设计单位在施工现场的机构，如设计代表、设代组、设代处等。

E.2.7 表格中凡属部门负责人签名的，项目经理都可以签署；凡属监理工程师签名的，总监理工程师都可以签署。

E.2.8 监理用表中的合同名称和合同编号是指所监理的施工合同名称和编号。

表E.3.2 监理机构常用表格目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 开工通知 合同工程开工批复 分部工程开工批复 工程预付款支付证书 批复表 监理通知 监理报告 计日工工作通知 工程现场书面通知 警告通知 整改通知 变更指示 变更项目价格审核表 变更项目价格签认单 费用变更和工期调整通知 暂停施工指示 复工通知 费用索赔审核表 费用索赔签认单 工程价款进度付款证书 进度支付审核汇总表 合同解除后付款证书 完工付款/最终结清证书 质量保证金退还证书 施工图纸核查意见单 表格名称 表格类型 JL01 JL02 JL03 JL04 JL05 JL06 JL07 JL08 JL09 JL10 JL11 JL12 JL13 JL14 JL15 JL16 JL17 JL18 JL19 JL20 JL20附表1 JL21 JL22 JL23 JL24 表格编号 监理[ ]开工 号 监理[ ]合开工 号 监理[ ]分开工 号 监理[ ]工预付 号 监理[ ]批复 号 监理[ ]通知 号 监理[ ]报告 号 监理[ ]计通 号 监理[ ]现通 号 监理[ ]警告 号 监理[ ]整改 号 监理[ ]变指 号 监理[ ]变价申 号 监理[ ]变价签 号 监理[ ]变调 号 监理[ ]停工 号 监理[ ]复工 号 监理[ ]索赔审 号 监理[ ]索赔签 号 监理[ ]进度付 号 监理[ ]付汇总 号 监理[ ]解付 号 监理[ ]付结 号 监理[ ]保退 号 监理[ ]图核 号 页码 P112 P113 P114 P115 P116 P117 P118 P119 P120 P121 P122 P123 P124 P125 P126 P127 P128 P129 P130 P131 P132 P133 P134 P135 P136 表E.3.2 监理机构常用表格目录（续）

序号 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 表格名称 施工图纸签发表 监理月报 完成合同额月统计表 工程质量评定月统计表 工程质量平行检测试验月统计表 工程变更月统计表 监理发文月统计表 监理收文月统计表 旁站监理值班记录 监理巡视记录 工程质量平行检测记录 工程质量跟踪检测记录 见证取样监督记录 安全检查记录 机电设备进场开箱验收单 监理日记 监理日志 表格类型 JL25 JL26 JL26附表1 JL26附表2 JL26附表3 JL26附表4 JL26附表5 JL26附表6 JL27 JL28 JL29 JL30 JL31 JL32 JL33 JL34 JL35 表格编号 监理[ ]图发 号 监理[ ]月报 号 监理[ ]额月统 号 监理[ ]评月统 号 监理[ ]平行统 号 监理[ ]变更统 号 监理[ ]发文统 号 监理[ ]收文统 号 监理[ ]旁站 号 监理[ ]巡视 号 监理[ ]平行 号 监理[ ]跟踪 号 监理[ ]见证 号 监理[ ]安检 号 监理[ ]机电 号 监理[ ]日记 号 监理[ ]日志 号 页码 P137 P138 P140 P141 P142 P143 P144 P145 P146 P147 P148 P149 P150 P151 P152 P153 P154 序号 43 44 45 46 47 48 表格名称 监理机构内部会签单 监理发文登记表 监理收文登记表 会议纪要 监理机构联系单 监理机构备忘录 表格类型 JL36 JL37 JL38 JL39 JL40 JL41 表格编号 监理[ ]内签 号 监理[ ]监发 号 监理[ ]监收 号 监理[ ]纪要 号 监理[ ]联系 号 监理[ ]备忘 号 页码 P156 P157 P158 P159 P160 P161

E.5 监理机构常用表格推荐格式

JL01 合同工程开工通知

（监理[ ]开工 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人）： 根据施工合同约定，现签发 合同工程开工通知。贵方在接到该通知后，及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作，尽快提交《合同工程开工申请表》。 该合同工程的开工日期为 年 月 日。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到合同工程开工通知。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。 JL02 合同工程开工批复

（监理[ ]合开工 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 贵方 年 月 日报送的 工程合同工程开工申请（承包[ ]合开工 号）已经通过审核，同意贵方按施工进度计划组织施工。 批复意见：（可附页） 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师： （签名） 日 期： 年 月 日 今已收到合同工程的开工批复。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。

JL03 分部工程开工批复

（监理[ ]分开工 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 贵方 年 月 日报送的□分部工程/□分部工程部分工作 （编码为： ）开工申请表（承包[ ]分开工 号）已经通过审核，同意开工。 批复意见：（可附页） 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到□分部工程/□分部工程部分工作的开工批复。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。 JL04 工程预付款支付证书

（监理[ ]工预付 号）

合同名称： 合同编号：

致（发包人）： 鉴于□工程预付款担保已获得贵方确认/□合同约定的第 次预付款条件已具备。根据施工合同约定，贵方应向承包人支付第 次工程预付款，金额为: 大写 ： 元 小写 ： 元 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师： （签名） 日 期： 年 月 日 发包人审批意见： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写，承包人 份，监理机构 份、发包人 份。

JL05 批 复 表

（监理[ ]批复 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 贵方于 年 月 日报送的 （文号 ）,经监理机构审核，批复意见如下： 监 理 机 构： （名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到监理[ ]批复 号。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1．本表一式 份，由监理机构填写，承包人签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 2．一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。

JL06 监 理 通 知

（监理[ ]通知 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 事由： 通知内容： 附件：1. 2. 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师： （签名） 日 期： 年 月 日 承包人： （现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本通知一式 份，由监理机构填写，承包人 份、监理机构 份、发包人 份；

JL07 监 理 报 告

（监理[ ]报告 号）

合同名称： 合同编号：

致（发包人）： 事由： 报告内容： 监 理 机 构： （名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 就贵方报告事宜答复如下： 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1．本表一式 份，由监理机构填写，发包人批复后留 份，退回监理机构 份； 2．本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。

JL08 计日工工作通知

（监理[ ]计通 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 依据合同约定，经发包人批准，现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。 序号 1 2 3 4 5 附件： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 我方将按通知执行。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1．本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，承包人 份，监理机构 份、发包人 份； 2．计价及付款方式栏填写按合同计日工单价支付或双方协商。

工作项目或内容 计划工作时间 计价及付款方式 备注

JL09 工程现场书面通知

（监理[ ]现通 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 事由： 通知内容： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师/监理员：（签名） 日 期： 年 月 日 承包人意见： □ 按指示执行 □ 按指示执行，并提出我方意见（另行报请审核） 承 包 人： （名称及盖章） 现场负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由监理机构填写，承包人签署意见后，承包人 份、监理机构 份。 2.监理员可以对现场发现的施工人员违反操作规程，影响工程质量、安全生产、文明施工等行为签发现场书面通知。

JL10 警 告 通 知

（监理[ ]警告 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 鉴于你方在履行合同时发生了下列所述的违约行为，依据合同约定，特发此警告通知。你方应立即采取措施，纠正违约行为后报我方确认。 违约行为情况描述： 合同的相关约定： 监理机构要求： 监 理 机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。

JL11 整 改 通 知

（监理[ ]整改 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 由于本通知所述原因，通知你方对 工程项目应按下述要求进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，按要求进行整改。 整改原因 整改要求 监 理 机 构： （名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人： （签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 JL12 变 更 指 示

（监理[ ]变指 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 现决定对如下项目进行变更，贵方应根据本指示于 年 月 日前提交相应的施工措施计划和变更报价。 变更项目名称 变更内容简述 变更工程量估价 变更技术要求 变更进度要求 附件：1.变更项目清单（含估算工程量）及说明 2.设计文件、施工图纸 3.其他变更依据 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签字后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。

JL13 变更项目价格审核表

（监理[ ]变价审 号）

合同名称： 合同编号：

致（发包人）： 根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的变更项目价格申报表（承包[ ]变价 号），经我方审核，变更价格如下，请贵方审定。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 项目名称 单位 承包人申报价格 监理审核价格 备注 附件：1.变更项目价格申报表 2.监理变更单价审核说明 3.监理变更单价分析表 4.变更项目价格变 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（现场机构名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，发包人签署后，监理机构 份，发包人 份，承包人 份。

JL14 变更项目价格/工期确认单

（监理[ ]变确 号）

合同名称： 合同编号：

根据有关规定和施工合同约定，发包人和承包人就变更项目价格协商如下，同时协商变更项目工期协商意见：□不延期/□延期 天/□另行协商。 序号 双方协商一致的 1 2 3 4 序号 双方未协调一致的 1 2 3 4 项目名称 项目名称 单位 单位 核定单价 总监理工程师确定的暂定价格 （单价或合价） 备注 备注 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 合同双方就上述协商一致的变更项目价格、工期，按确认的意见执行；合同双方未协调一致的，按总监理工程师确定的暂定价格随工程进度付款暂定支付。后续事宜按合同约定执行。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，各方签字后，监理机构 份、发包人 份、承包人 份，办理结算时使用。

JL15 暂停施工指示

（监理[ ]停工 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 由于下述原因，现通知你方于 年 月 日 时对 工程项目暂停施工。 暂停施工范围说明 暂停施工原因 引用合同条款 或法规依据 暂停施工期间要求 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。 18

JL16 复 工 通 知

（监理[ ]复工 号）

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 鉴于暂停施工指示（监理[ ]停工 号）所述原因已经□全部/□部分消除，你方可于 年 月 日 时起对 工程下列范围恢复施工。 复工范围：□监理[ ]停工 号指示的全部暂停施工项目。 □监理[ ]停工 号指示的下列暂停施工项目： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，承包人签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。

JL17 索赔审核表

（监理[ ]索赔审 号）

合同名称： 合同编号：

致（发包人）： 根据有关规定和施工合同约定，承包人提出的索赔申请报告（承包[ ]赔报 号），索赔金额（大写） 元（小写 元），索赔工期 天，经我方审核： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，核准索赔金额为（大写） 元（小写 元），工期顺延 天。 附件：索赔审核意见。 监 理 机 构： （名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发 包 人：（现场机构名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，发包人签署后，监理机构 份，报发包人 份，送承包人 份。 20

JL18 索赔确认单

（监理[ ]索赔确 号）

合同名称： 合同编号：

根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意 （承包[ ]赔报 号）的最终核定索赔金额为：（大写） 元(小写 元)，顺延工期 天。 发 发 包 人：（现场机构名称及盖章） 承包 人：（现场机构名称及盖章） 负 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。 各方签字后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份，办理结算时使用。

JL19 工程进度付款证书

（监理[ ]进度付 号）

合同名称： 合同编号：

致（发包人）： 经审核承包人的工程进度付款申请单（承包[ ]进度付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计（大写） 元（小写 元）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.工程进度付款审核汇总表。 2.其他 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人审批意见 发包人；（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写，发包人审批后，发包人 份、监理机构 份，承包人 份，办理结算时使用。 22

JL19附表1 工程进度付款审核汇总表

（监理[ ]付汇审 号）

合同名称： 合同编号：

项目 合同分类分项项目 合同措施项目 变更项目 计日工项目 索赔项目 小计 工程预付款 材料预付款 小计 价格调整 延期付款利息 小计 其他 应支付金额合计 工程预付款 材料预付款 扣除金额 小计 质量保证金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本期工程进度付款总金额 截至上期末累计完成额（元） 本期承包人申请金额（元） 本期监理人员审核金额（元） 截至本期末累计完成额（元） 备注 本期工程进度付款总金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 （小写： 元） 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写，发包人 份。发包人 份,监理机构 份，承包人 份，作为月报及工程进度付款证书的附件。

JL20 合同解除付款核查报告

（监理[ ]解付 号）

合同名称： 合同编号：

致（发包人）： 根据施工合同约定，经核查，合同解除后承包人应获得工程付款总金额为（大写） （小写 ），已得到各项付款总金额为（大写） （小写 ），现应支付剩余工程价款为（大写） （小写 ），现应□支付/退还的工程款金额为（大写） （小写 ）。 附件：1、合同解除相关文件。 2、计算资料。 3、证明文件（含承包人已得到各项付款的证明文件）。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人；（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包人 份、监理机构 份，承包人 份。 24

JL21 完工付款/最终结清证书

（监理[ ]付结 号）

合同名称： 合同编号：

致（发包人）： 经审核承包人的□完工付款申请/□最终结清申请/□临时付款申请（承包[ ]付结 号），应支付给承包人的金额共计（大写） 元（小写 元）。 请贵方在收到 □ 完工付款证书/□最终结清证书/□临时付款申请后按合同约定完成审批，并将上述工程价款支付给承包人。 附件：1、完工/最终结清申请单。 2、审核计算资料。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人审定意见： 发包人： （名称及盖章） 负责人： （签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写。发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

JL22 质量保证金退还证书

（监理[ ]保退 号）

合同名称： 合同编号：

致（发包人）： 经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包[ ]保退 号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写） 元（小写 元）。 请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。 退还质量保证金 已具备的条件 □于 年 月 日签发合同工程完工证书 □于 年 月 日签发缺陷责任期终止证书 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 （小写： ） 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 （小写： ） 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 （小写： ） 质量保证金总金额 已退还金额 质量保证金 退还金额 尚应扣留的金额 扣留的原因： □ 施工合同约定 □ 遗留问题 □ 本次应退还金额 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 （小写： ） 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人审批意见： 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构、发包人签发后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。 26

JL23 施工图纸核查意见单

（监理[ ]图核 号）

合同名称： 合同编号：

经对以下施工图纸（共 张），核查意见如下： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 施工图纸名称 图号 核查人员 备注 附件：施工图纸核查意见（应由核查监理人员签字）。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1．本表一式 份，由监理机构填写并存档。 2．各图号可以是单张号、连续号、区间号。

JL24 施工图纸签发表

(监理[ ]图发 号)

合同名称： 合同编号：

致（承包人现场机构）： 本批签发下表所列施工图纸 张，其他设计文件 张。 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 施工设计图纸名称 文图号 份数 备注 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到经监理机构签发的施工图纸 张，其他设计文件 张 承包人：（现场机构名称及盖章） 签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，监理机构填写。发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份。 28

JL25

监 理 月 报

（监理[ ]月报 号）

年 第 期

年 月 日至 年 月 日

工 程 名 称： 发 包 人： 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日

目 录

1．本月工程施工概况 2．工程质量控制情况 3．工程进度控制情况 4．工程资金控制情况 5．施工安全监理情况 6．文明施工监理情况 7．合同管理的其他工作情况 8．监理机构运行情况 9．监理工作小结 10．存在问题及有关建议 11．下月工作安排 12．监理大事记 13．附表

（1）完成合同额月统计表 （2）工程质量评定月统计表 （3）工程质量平行检测试验月统计表 （4）变更月统计表 （5）监理发文月统计表 （6）监理收文月统计表

30

JL25附表1 完成合同额月统计表

（监理[ ]完成统 号）

标段 序号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.一式 份，由监理机构填写。 2.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。

项目编号 一级项目 合同金额（元） 截至上月末累计完成额（元） 截至上月末累计完成额比例 本月完成额（元） 截至本月末已累计完成额（元） 截至本月末累计完成额比例

JL25附表2 工程质量评定月统计表

（监理[ ]评定统 号）

单位工程 截至本月末本月评累计评定个定个数 数 截至本月末累计评定比例 分部工程 截至本月末本月评累计评定个定个数 数 截至本月末累计评定比例 单元工程 截至本月末本月评累计评定个定个数 数 截至本月末累计评定比例 序号 标段名称 合同工程单位工程个数 合同工程分部工程个数 合同工程单元工程个数 备注 1 2 3 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。32

JL25附表3 工程质量平行检测试验月统计表

（监理[ ]平行统 号）

标段 序号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。 单位工程名称及编号 工程部位 平行检测日期 平行检测内容 检测结果 检测机构

JL25表4 变更月统计表

（监理[ ]变更统 号）

标段 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。 序号 变更工程名称/编号 变更文件文、图号 变更内容 价格变化 工期影响 实施情况 备 注 34

JL25附表5 监理发文月统计表

（监理[ ]发文统 号）

标段 序号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。 文号 文件名称 发送单位 抄送单位 签发日期 文函备注

JL25附表6 监理收文月统计表

（监理[ ]收文统 号）

合同名称： 合同编号：

标段 序号 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。 文号 文件名称 发文单位 发文日期 收文日期 处理责任人 处理结果 备注 36

JL26 旁站监理值班记录

（监理[ ]旁站 号）

合同名称： 合同编号：

工程部位 时间 天气 日期 温度 施工技术员： 施工班组长： 质检员： 人员情况 管理 人员 特种作业 人员 其他辅助人员 现场人员数量及分类人员数量 人 人 人 技术 人员 普通作业人员 合计 人 人 人 主要施工设备 及运转情况 主要材料使用情况 施工过程描述 监理现场检查、检测情况 承包人提出的问题 监理人的答复或指示 当班监理员：（签名） 施工技术员：（签名） 说明：本表单独汇编成册。

JL27 监理巡视记录

（监理[ ]巡视 号）

合同名称： 合同编号：

巡视范围 巡视情况 发现问题及 处理意见 巡视人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1．本表可用于监理人员质量、安全、进度等的巡视记录。 2．本表按月装订成册。

38

JL28 工程质量平行检测记录

（监理[ ]平行 号）

合同名称： 合同编号：

单位工程名称及编号 承包人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检测项目 对应单元工程编号 取样部位 桩号 高程 代表数量 组数 取样人 送样人 送样时间 检测机构 检测结果 检测报告编号 说明：委托单、平行检测送样台帐、平行检测报告台帐要相互对应。

JL29 工程质量跟踪检测记录

（监理[ ]跟踪 号）

合同名称： 合同编号：

单位工程名称及编号 承包人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检测项目 对应单元工程编号 取样部位 桩号 高程 代表数量 组数 取样人 送样人 送样时间 检测机构 检测结果 检测报告编号 跟踪监理人员 说明：本表按月装订成册。40

JL30 见证取样记录

（监理[ ]见证 号）

合同名称： 合同编号：

单位工程名称及编号 承包人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检测项目 对应单元工程编号 取样部位 桩号 高程 代表数量 组数 取样人 送样人 送样时间 检测机构 检测结果 检测报告编号 跟踪（见证）监理人员 说明：本表按月装订成册。

JL31 安全检查记录

（监理[ ]安检 号）

合同名称： 合同编号：

日 期 时 间 检查人 天 气 温 度 检查部位 人员、设备、施工作业及环境和条件等 危险品及危险源 安全情况 发现的安全隐患及消除隐患的监理指示 承包人的安全措施及隐患消除情况（安全隐患未消除的，检查人必须上报。） 检查人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1．本表可用于监理人员安全检查的记录。 2．本表单独汇编成册。

42

JL32 工程设备进场开箱验收单

（监理[ ]机电 号）

合同名称： 合同编号：

设备于 年 月 日到达 施工现场，设备材料数量及开箱验收情况如下 检查 序 号 名 称 规格/ 型号 单位/ 数量 外包装情况（是否完好） 备品备件检查情况 设备合格证 产品检验证 产品说 明书 开箱 备注 日期 开箱后设备外观质量（有无磨损、撞击） 1 2 3 4 5 6 7 8 备注：经发包人、监理机构、承包人和供货商四方现场开箱，进行设备的数量及外观检查，符合设备移交条件，自开箱验收之日起移交承包单位保管。 承包人：（现场机构名称及盖章） 代表： 日期： 年 月 日 供货商：（名称及盖章） 代表： 日期： 年 月 日 监理机构：（名称及盖章） 代表： 日期： 年 月 日 发包人(名称及盖章) 代表： 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人 份、监理机构 份、承包人 份、供货单位 份。。

JL33 监理日记

（监理[ ]日记 号）

合同名称： 合同编号：

天气： 气温： 风力： 施工部位、施工内容（包括隐蔽部位施工时的地质编录情况）、施工形象及资源投入情况 承包人质量检验和安全作业情况 监理机构的检查、 巡视、检验情况 施工作业存在的问题，现场监理提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况 汇报事项和监理机构指示 风向： 其他事项 监理人员： 日 期： 年 月 日 说明：本表由现场监理人员填写，按月装订成册。 44

JL34

监 理 日 志

年 月 日至 年 月 日

合 同 名 称： 合 同 编 号： 发 包 人： 承 包 人： 监 理 机 构： 监 理 工 程 师：

监 理 日 志 （监理[ ]日志 号）

填写人： 日 期： 年 月 日

天气： 气温： 风力： 风向： 施工部位、施工内容、施工形象及资源投入（人员、材料、中间产品、工程设备和施工动态） 承包人质量检验和安全作业情况 监理机构的检查、 巡视、检验情况 施工作业存在的问题，现场监理提出的处理意见以及承包人对处理意见的落实情况 监理机构签发 的意见 其他事项 说明：1．本表由监理机构指定专人填写，按月装订成册； 2．本表栏内内容可另附页，并标注日期，与日志一并存档。

46

JL35 监理机构内部会签单

（监理[ ]内签 号）

合同名称： 合同编号：

事由 会签内容 依据、参考文件 会签部门 部门意见 负责人签名 日期 会签意见： 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：在监理机构作出决定之前需内部会签时，可用此表。

JL36 监理发文登记表

（监理[ ]监发 号）

合同名称： 合同编号：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 文号 文件名称 发送单位 抄送单位 发文时间 收文时间 签收人 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 说明：本表应妥善保存。48

JL37 监理收文登记表

（监理[ ]监收 号）

合同名称： 合同编号：

处理记录 序号 文号 文件名称 发件单位 发文时间 收文时间 签收人 文号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 回文时处理内文件处理责任间 容 人 说明：本表应妥善保存。。 49

JL39 会 议 纪 要

（监理[ ]纪要 号）

合同名称： 合同编号：

会议名称 会议主要议题 会议时间 会议组织单位 （可附页） 监 理 机 构：（名称及盖章） 会议主持人：（签名） 日 期： 年 月 日 会议地点 会议主持人 会议主要内容及结论 附件：会议签到表 说明：1.本表由监理机构填写，会议主持人签字后送达参会各方。 2.参会各方收到本会议纪要后，持不同意见者应于3日内书面回复监理机构；超过3日未书面回复意见的，视为同意本会议纪要。

50

JL39 监 理 机 构 联 系 单

（监理[ ]联系 号）

合同名称： 合同编号：

致： 事由： 附件： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 被联系单位签收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表用于监理机构与监理工作有关单位的联系，监理机构、被联系单位各1份。 51

JL40 监理机构备忘录

（监理[ ]备忘 号）

合同名称： 合同编号：

致： 事由： 附件： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表用于监理机构认为由于施工合同当事人原因导致监理职责履行受阻，或参建各方经协商未达成一致意见时应作出的书面记录。

52

标准用词说明

执行本规范时，标准用词应遵守下表规定。

标 准 用 词 说 明

标准用词 应 不应 宜 不宜 可 不必 在特殊情况下的等效表述 有必要、要求、要、只有……才允许 要求 不允许、不许可、不要 推荐、建议 推荐 不推荐、不建议 允许、许可、准许 允许 不需要、不要求 要求严格程度 53