作业许可证
编号：申 请 方作 业 单 位作 业 区 域作 业 地 点作业内容描述:受影响相关方：是否附安全工作方案 □是 □ 否是否附图纸 □是 □ 否其他附件(危害识别等)：图纸说明：申 请作业申请人: 作业许可
注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准，另附本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该查, 该作业的安全措施已落实。有效期: 从____年_____月_____日____时到____年_____月___日____时工作类型判定：(带*工作需办理专项作业许可票)□*受限空间□承包商工作□*吊装作业□非计划性维修工作□*管线打开□交叉作业□*临时用电□*动土作业□*动火作业□*高处作业□偏离规则/程序要求的工作□没有安全程序可遵循的工作□屏蔽报警□解除连锁和安全应急设备□其他危害识别：(工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险)□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□高压气体/液体□有毒有害化学品□高温/低温□产生火花／静□惰性气体□噪音电□淹没/埋没□辐射□不利天气□坠落□□安全措施：工作前安全措施□切断工艺流程□设路障□设备隔离、吹扫、置换□工作警示牌□完成上锁挂牌□通讯工具□通风□火花防护罩□气体检测□气体检测仪□工作区域围栏、警戒线□防爆机具□紧急疏散指示□急救设施□需要夜间照明和警示灯具□消防设施□设备安全检查合格并已贴标□安全冲淋设施签□安全工作方案审核通□办理专项作业许可证□蒸汽□触电□旋转设备□其他(请注明)□受影响相关方、相关部门共同签署口 本人审核确认此次作业方案及措施符合安全要求，并与相关人员一同检查过现场，我同意作业。口 本人确认收到许可票，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及作业。批 准作业审批人:过□其他措施:作业前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%( )有毒气体浓度 % ( )本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人： 确认人：注:在工作类型判定、危害识别、安全措施、延期中需要打“√”，不需要打“X”。□安全眼镜本许可证是否可以延期 □ 是 □□焊接护目镜□防静电服装延 期延期有效期: 从___年___月___日________时□安全鞋□正压式呼吸器□手套作业申请人： 相关方： □防弧面具□安全绳工作结束，已经申请人：□人员培训已完□特殊工种人员均持有有效资质确认现场没有遗成留任何安全隐□其他个人防护装备：关 闭患，并已恢复到正常状态，同意 年 月 日 时许可证关闭。因以下原因，此许可证取消：个人防护装备□全封闭眼罩□安全帽□护耳□防毒面罩□防化服□绝缘服□安全带□逃生设施许可证的延期：(如果延期，须在工作许可证最多
取 消业许可证
，另附气体检测记录表)：论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检 年 月 日 时单位（部门）：确认人: 年 月 日 时单位（部门）：确认人: 年 月 日 时工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,同意 年 月 日 时许可证失效前办理新的许可证或延期。) □否 最多延期次数： 次____时到___年___月___日________时方： 作业批准人：相关方：批准人： 年 月 日 时提出人：相关方： 年 月 日 时批准人： 年 月 日 时
