抗菌药物的临床应用

山东大学齐鲁医院呼吸科 李玉

概念

1、 抗菌药物 ——具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的抗生素及化学合成药物。

2、 抗生素——来源于微生物，并在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的药物。

抗菌药物分类及其特点

ß-内酰胺类 四环素类 大环内酯类 林可霉素类 多肽类抗生素 氯霉素类 磷霉素类 喹诺酮类 抗真菌药 磺胺类

ß-内酰胺类

1、 青霉素类 2、 头孢菌素类 3、 头霉素类 4、 碳青霉烯类

5、 单环ß-内酰胺类 6、 ß-内酰胺酶抑制剂

ß-内酰胺类

(一):青霉素类

（1）青霉素G，青霉素V:

对敏感的肺炎链球菌疗效最好，耐药20%。

（2）耐酶青霉素：耐青霉素酶，主要金葡菌, 但对MRSA无效！ 甲氧西林（Methicillin）:试验用! 苯唑西林（Oxacillin）:试验用! 氯唑西林（Cloxacillin）:应用 双氯西林（Dicloxacillin）

MRSA

Methicillin Rsistant Staphlococcus Aureus

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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；

耐药机制：细菌表面青霉素结合蛋白发生改变，不能与β 内酰胺类药物结合。 耐药特点：对所有的β 内酰胺类药物耐药！

敏感的药物：万古霉素100%

利福平50—60% 阿米卡星20—30% 氟喹诺酮20—30%

MRSA---流行病学

在社区获得性感染中占5%

在院内感染中占第3—4位 1、铜绿假单孢 2、不动杆菌 3、MRSA 在所有金葡菌中，MRSA已达50%以上 青霉素类

（3）广谱青霉素:

氨苄西林：易过敏，耐药高，少用。 阿莫西林 ： 口服 羧苄西林

替卡西林（羧噻吩青霉素） 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林 阿朴西林

青霉素类-----广谱青霉素

以革兰氏阴性杆菌为主，对球菌有效，但不及青霉素 对革兰氏杆菌有效，以哌拉西林疗效最好

除氨苄青霉素之外，多数对铜绿假单孢菌有效

须特别注意阿莫西林的过敏反应! 青霉素类 注意事项

• 无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过

敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。

• 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、

肾上腺皮质激素等抗休克治疗。

• 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素

脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 • 青霉素不用于鞘内注射。

• 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 • 本类药物在碱性溶液中易失活。 ß-内酰胺类

(二):头孢菌素类

（1）第一代头孢菌素

头孢唑林（Cefazolin）：先锋Ⅴ 头孢拉定（Cefradine）：先锋Ⅵ

抗菌谱: 球菌,较青霉素敏感;优于Ⅱ,Ⅲ代 头孢菌素. （2）第二代头孢菌素

头孢呋新 头孢克罗 头孢孟多 头孢呋肟 抗菌谱: 球菌+杆菌,

头孢菌素类

（3）第三代头孢菌素

头孢噻肟、头孢唑肟: 对肠杆科细菌、流感杆菌活力强，但对非发酵菌(铜绿假单孢菌、不动杆菌)作用差。

头孢曲松：具有长效、广谱特点，半衰期长达8 h

头孢他定：第三代中抗铜绿假单孢菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种β-内酰胺酶甚为稳定。

头孢哌酮：对铜绿假单孢菌活力强，主要经肝胆排泄，对ß-内酰胺类很不稳定，现单独应用很小，主要是与组成复合剂型应用。 （4）头孢菌素 头孢匹罗

头孢吡肟(马斯平) 头孢唑兰

头孢菌素特点

基本特点同头孢他定, 抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。 对细菌所产生的AMPC酶稳定，对肠杆菌科细菌更敏感; 但对超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）不太稳定。 半衰期略长，约2小时，可用药Bid。

头孢他定---四代头孢菌素---碳青霉烯类 口服头孢菌素

第一代：头孢拉定(先锋 Ⅵ, 泛捷复） 头孢氨苄(先锋Ⅳ) 头孢羟氨苄(先锋Ⅸ) 主要针对球菌

对少数的肠杆菌科革兰氏阴性杆菌有效

治疗急性呼吸道感染可以，但腹泻、尿道感染不宜。 口服头孢菌素

第二代：头孢克洛（希刻劳） 头孢丙烯（施复捷）

对一代头孢菌素敏感的革兰氏阴性、阳性球菌；

对肠杆菌科细菌的作用优于第一代，不如第三代, 但对非发酵菌(不动杆菌及铜绿假单孢菌)无效。 口服头孢菌素

第三代：头孢地尼（全泽复） 头孢妥仑匹酯（美爱克） 头孢布烯 对球菌作用仍然保持；

对革兰氏阴性杆菌作用明显较第一、二代头孢菌素增强；

基本特点同头孢曲松，对非发酵菌(不动杆菌及铜绿假单孢菌)无效。 注意事项

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禁用: 头孢菌素类过敏史;青霉素过敏性休克。

慎用：有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。

本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 注意事项

氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢唑林 +阿米卡星

头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K 可预防出血；

本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72 小时内应避免摄入含酒精饮料。 戒酒硫样反应

一般在用药与饮酒后15-30分钟发生，表现为面部发热、 头痛、头晕，严重者胸痛、心跳加快、血压下降、呼吸困难等 .

许多抗菌药具有与双硫仑(戒酒硫)相似的作用:头孢哌酮、头孢美唑等;甲硝唑 ; 许多抗菌药可阻止乙醇在体内代谢 ; “戒酒硫”样反应

舒普深 + 氢化可的松(含酒精) 肺心病患者出现喘息加重 优普通：饮酒后休克3例 头孢菌素------皮试 国家未规定用前皮试; 青霉素过敏者应做皮试;

存在问题: 1、标准方法？ 2、假阳性太高! ß-内酰胺类(三):头霉素类

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头孢西丁(美福仙)：厌氧菌及放线菌作用强，

头孢美唑(先锋美他醇)：对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。

头孢替坦：对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力 基本特点:广谱, 同二代头孢,对β内酰胺酶更稳定. ß-内酰胺类(四):碳青霉烯类 亚胺培南——伊米培南+西司他丁 克倍宁——帕尼培南+倍他米隆

美洛培南:帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱. 碳青霉烯类

最强大的抗革兰氏阴性菌：

非发酵菌：铜绿假单胞菌(70%---80%)，不动杆菌(95%); 肠杆菌科细菌：尤其ESBLs（+）菌株(95%)； 对球菌有效, 但MRSA（E）无效； ß-内酰胺类(五):单环ß-内酰胺类

氨曲南（aztreonam）: 对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。窄谱抗菌药物.

卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。 该类药物与青霉素交叉过敏最少。 ß-内酰胺类(六):

--- ß-内酰胺酶抑制剂

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本身几乎无抗菌活性： “盾牌”作用！

与细菌所产生的ß-内酰胺酶不可逆结合，保护抗生素不受酶的破坏。

产品有：克拉维酸: 诱导产ß-内酰胺酶 舒巴坦： 广泛应用！ 他唑巴坦：作用最好 与ß-内酰胺酶抑制剂合剂

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阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀） 替卡西林+克拉维酸（30：1或15：1 特美汀） 氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西林） 头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）

哌拉西林+他唑巴坦（16：1或8：1特治星） -----敏感性明显提高 氨基糖苷类

链霉素：第一个抗结核药物； 卡那霉素：毒性大，已少用； 阿米卡星：耐药性较少； 庆大霉素：无抗结核 妥布霉素： 奈替米星(奈特)：

依提米星(悉能)：肾耳毒性小，为数不多的国产一类西药。 氨基糖苷类 特点：

抗菌谱以革兰氏阴性杆菌为主;

球菌: 对金葡菌也有效, 但对肺炎链球菌无效； 口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推； 在碱性环境中作用强；在厌氧、酸性环境时效很差;

共同的耳肾毒性。 氨基糖苷类---耳毒性

发生率(亚临床型)：阿米卡星11%，奈替米星3% 耳毒性两种发生机制

过敏：发生早，不可逆,特别注意！ 中毒：逐渐发生，部分可逆。 儿童慎用 大环内酯类

14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环：阿齐霉素

16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素 大环内酯类---红霉素 红霉素酯化物：

琥乙红霉素（利君沙）；

依托红霉素（无味红霉素）；在胃酸中较红霉素稳定，易吸收；毒性大，妊娠、肝损害禁用！ 红霉素肠溶片：对胃酸稳定；

红霉素特点:不溶于水;遇酸灭活;肠道吸收; 大环内酯类

窄谱抗生素，主要为球菌；

能透过细胞膜进入细胞内，对支原体、衣原体及军团菌有效；儿童适用! 细菌耐药性很多，且有明显的交叉耐药性；耐药70%以上! 可能有抗炎作用，治疗哮喘。

大环内酯类

新大环内酯类抗生素的特点（以阿齐霉素为例）

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口服易吸收，胃肠道不良反应少；

抗菌作用增强，对球菌作用弱，对革兰氏阴性杆菌作用强, 如流感嗜血杆菌有效； 对肺炎支原体作用最强, 儿童适用! 半衰期长，2—3天, 可qd用药；

对非结核分支杆菌有效。 林可霉素类

抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗革兰氏阳性球菌； 特点：对厌氧菌效果较好； 肺炎支原体不敏感； 在骨组织中浓度较好；

不良反应：腹泻10—15%，与药物经胆汁、粪便排泄有关。 林可霉素类

包括林可霉素(洁霉素)和氯林可霉素(克林霉素). 糖肽类抗生素

万古霉素、去甲万古霉素：对G+球（包括MRSA、MRSE）有强大作用，敏感性99.9999% ，肠球菌部分耐药。 对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。 肾耳毒性明显

拉宁(teicoplanin，壁霉素）：抗菌谱同万古霉素，对部分凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如万古霉素，如溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌可对该药呈现耐药，半衰期长达47h，但不良反应率（6%～13%）比万古霉素（25%）低。 用法：200--400mg//d，首剂加倍 糖肽类抗生素

多粘菌素B、E： 属窄谱抗生素, 对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，B>E, 由于毒性较大作局部应用多。 毒性大:肾毒性,神经毒性, B>E ---------用于其他药物无效时! 糖肽类抗生素---不良反应： 1、肾毒性：去甲万古霉素更大！ 2、耳毒性：

3、红人综合征：静点本品过快引起，每克药物至少用200ml液体。 噁唑烷酮类（Oxazolidinones） 利奈唑胺：

1作用与万古霉素大致相仿，但对肠球菌的作用明显优于万古霉素。 2对类杆菌属、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌亦具抗菌活性。

3利奈唑胺尚对结核分支杆菌，包括对常用抗结核药耐药株具抗菌作用 噁唑烷酮类（Oxazolidinones）

利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，其绝对生物利用度达100%

不良反应：主要为腹泻（4.0%），恶心（3.3%），头痛（1.9%）等，需中途停止者占2.1%， 夫西地酸 Fucidin 氯霉素类

透血脑屏障强，脂溶性强，治疗化脓性脑膜炎； 抗厌氧菌（脆弱类）；

广谱抑菌药，作用弱，耐药较多； 不良反应大，现已少用。 磷霉素类

广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用； 体内分布广，部分通过血脑屏障； 毒性小，主要是胃肠反应。

结构独特，与其他药物交叉过敏少！ 喹诺酮类—全化学合成药物 传统的分类方法：

※第一代为现临床已不应用的萘啶酸；

※第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸；

※第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。 新的分类方法：

第一代：原来一代、二代合称；

第二代：早期开发的氟喹诺酮类药物总称；

第三代：第二代基础上又增加了抗革兰阳性球菌 的活性； ：第三代的基础上增加了抗厌氧菌活性。 喹诺酮类

第一代：萘啶酸、吡哌酸 ，抗G-杆菌

第二代：氧氟沙星、环丙沙星，抗G-杆菌为主 第三代：左氧沙星，帕珠沙星, 抗G-杆菌、G+球菌

：莫西沙星、甲替沙星 ，抗G-杆菌、G+球菌、厌氧菌 喹诺酮类

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诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星：已少用 氧氟沙星; 少用！

左旋氧氟沙星：作用较氧氟沙星强1倍！ 环丙沙星: 铜绿假单孢菌

洛美沙星, 氟罗沙星, :无优势,已少用 司帕沙星 (sparfloxacin):会引起心脏问题 曲伐沙星(trovafloxacin):对肝脏有破坏作用。 帕珠沙星

加替沙星 : 糖代谢紊乱!

莫西沙星：

新喹诺酮类抗菌作用特点： 加替沙星 与 莫西沙星

抗革兰阴性杆菌作用与环丙沙星相似，但对非发酵菌无效。 抗革兰阳性球菌作用明显增强 增强抗厌氧菌作用

组织渗透性好，细胞内抗菌药物浓度增高

对呼吸道致病菌有很强抗菌作用

氟喹诺酮类抗生素的抗菌谱 社区获得性下呼吸道感染病原体的覆盖 喹诺酮类

共同的不良反应：

1.过敏：必须询问过敏史；

2.胃肠反应：恶心、呕吐、轻度肝功损害； 3.神经系统：头晕、失眠；癫痫,精神病禁用! 4.骨关节损害：18岁以下禁用；

5.心脏毒性：Q-T间期延长，有生命危险。 6.血糖改变:加替沙星,糖尿病患者不宜用! 喹诺酮类-------血糖改变

一项加替沙星上市后的临床研究（超过１５０００例患者）结果显示，非糖尿病患者低血糖事件率为０．０３％，糖尿病患者为０．６４％。对应的高血糖事件率分别为０．００７％ 和１．３％。所有这些病例通过适当的治疗包括停用加替沙星都可恢复。

喹诺酮类

超广谱抗菌药：

革兰氏阴性杆菌为主；

支原体、衣原体、军团菌； 奴卡氏菌

非结核分支杆菌

结核菌:含有加替沙星或莫西沙星的治疗方案明显比标准治疗方案或含氧氟沙星的治疗方案更有效。

如果用加替沙星代替乙胺丁醇，可将标准的六个月治疗方案缩短至四个月 军团菌

新型大环内酯类抗生素目前已经开始替代红霉素治疗军团菌，包括克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素 近年来证实，与大环内酯类抗生素相比，新型氟喹诺 酮类抗菌药物有相似或更强的抗菌作用，而且有明显的抗生素后效应，包括莫西沙星、加替沙星、左氧沙星、司帕沙星、克林沙星

体外药物敏感试验显示，对军团菌的MIC90罗红霉素为 0.6mg/L，阿奇霉素为1.0mg/L，左氧沙星0.03mg/L，莫西沙星为0.015mg/L

现已推荐用新喹诺酮来代替大环内酯类抗生素 病例

年轻男性，高热2天，右下肺炎，左氧沙星0.4/天治疗3天无效，下一步处理

1、青霉素 2、阿奇霉素 3、头孢曲松 4、头孢哌酮/舒巴坦 5环丙沙星

=喹诺酮类

7、 体内分布十分广泛； 8、 口服及静脉均可应用；

9、 因应用太多，耐药性已十分明显，有较明显的交叉耐药性； 10、 毒性相对较大，血药浓度低，适用于轻中度感染。

防突变浓度 (MPC)

• MPC: 是防止细菌产生耐药突变的抗菌药物浓度

• 实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍

• 应用MPC值，能预测药物在达到清除感染目的同时，能否兼顾防止耐药的产生

小结

为更有效的杀灭病原菌（包括耐药菌株），减少耐药的产生，临床治疗应选用药物浓度达到或超过MPC的喹诺酮。

• 尽量选用MIC 低的药物:

• 联合用药：最罪有效的方法！

• 提高血药浓度: 剂量加大：0.4---0.6 QD

日剂量一次应用：

抗真菌药

二性霉素B

抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效；

不良反应严重，肾毒性大；多用脂质体—两性霉素B。 吡咯类：

咪唑类：克霉唑、酮康唑、益康唑：局部用

类：氟康唑：念珠菌、隐球菌、球孢子菌有效

伊曲康唑: 念珠菌、隐球菌及曲菌有效。

伏立康唑：：念珠菌属(包括光滑念珠菌及克柔念珠菌)、新生隐球菌、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌

5—氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌属有效，但作用较弱，多为联合用药。

卡泊芬净：为棘白菌素类抗真菌剂。抗真菌谱：包括念珠菌属和曲霉，但对新生隐球菌、镰刀霉和毛霉等无活性

两性霉素B及脂质体

• 为了降低肾毒性，现已研制了3种含脂类的两性霉素B制剂： 两性霉素B脂质分散体 两性霉素B脂质复合物 两性霉素B脂质体

• 抗菌谱：包括念珠菌、新生隐球菌、曲霉属、毛霉、荚膜组织胞浆菌等

• 药代动力学：脑脊液中浓度较低，几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，血浆半衰期为24 h

• 研究表明，两性霉素B脂质体对侵袭性曲霉感染、念珠菌病及隐球菌病的疗效分别为49％ 、74％ 、

58％

卡泊芬净

11、 12、 13、

抗真菌谱：包括念珠菌属和曲霉，但对新生隐球菌、镰刀霉和毛霉等无活性

药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率>96％ ，不能透过血脑屏障。 临床应用：侵袭性念珠菌病，念珠菌血症及侵袭性曲霉感染

伏立康唑

• • •

抗真菌谱：念珠菌属(包括光滑念珠菌及克柔念珠菌)、新生隐球菌、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌无活性。

药代动力学：口服生物利用度可达90％ ，约80％ 由肝脏代谢，仅有1％ 以原型从尿中排泄。广泛分布于人体各组织和体液，可透过血脑屏障。研究结果表明，伏立康唑与食物同服时，生物利用度约下降20％。

临床应用：念珠菌病，包括氟康唑耐药念珠菌引起的感染，侵袭性曲霉病，镰刀霉引起的感染，有效率为52．8％

伊曲康唑

• 抗真菌谱：包括念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等致病真菌，对镰刀霉活性较低，对毛霉感染无效。

• 药代动力学：为脂溶性，其胶囊制剂生物利用度较低并受饮食等因素的影响较大，伊曲康唑和环糊精复合物制成的静脉注射剂型可以进一步提高伊曲康唑的生物利用度，环糊精几乎均以原型从肾脏排泄，在体内未发现有蓄积，故其安全性得到保证。伊曲康唑在脑脊液中浓度较低。

• 临床应用：曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的真菌感染的治疗；曲霉和念珠菌感染的预防。

• 一项多中心随机对照试验结果表明，给同种异体血液干细胞移植患者预防性应用伊曲康唑及氟康唑后100 d，伊曲康唑组侵袭性真菌感染的发生率为9％ ，显著低于氟康唑组的25％ • Caillot等 J应用伊曲康唑治疗31例肺侵袭性曲霉病取得肯定效果；全部患者静脉注射伊曲康唑400 mg／d，后改为200 mg／d，共12 d，以后用伊曲康唑胶囊维持治疗，平均疗程78．5 d，有效率48％ 。

细菌耐药

• 耐药机制：

1）产生灭活酶，改变抗生素结构。 ESBLs: 革兰氏阴性杆菌 2）改变靶位蛋白：葡萄球菌MRSA(E) 3）降低抗生素在菌体内积聚。 a 改变外膜通透性。

b 主动外排（efflux），使进入菌体内抗生素迅速外流。 4）生物被膜：铜绿假单胞菌

超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）

• • • •

主要是肠杆菌科细菌产生：约10—20%； 对大多数头孢菌素、青霉素耐药；

首选碳青霉烯类，不宜选用头孢菌素、青霉素类 信号：细菌对头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定均耐药。

超广谱β-内酰胺酶定义

14、 对三代头孢类抗菌素如头孢他啶、头孢噻肟以及单氨类抗菌素如氨曲南等药物一种或多种耐

药 15、 能被－内酰胺酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸或他唑巴坦等抑制 16、 主要由肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌等细菌产生

治疗产ESBLs细菌感染

的抗生素选择

•

β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂

• • • •

头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑等） 碳青霉烯类抗生素 头孢菌素不推荐使用

非β-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药

当前世界十大耐药问题

1. MRSA; MRSE; MRCNS：中国 50%--80% 2. 耐万古霉素的肠球菌(VRE)：3% 3. 耐克林霉素和头孢菌素的厌氧菌 4. 氨苄耐药的流感嗜血杆菌 5. 青霉素耐药奈瑟氏菌

6. 青霉素耐药肺炎球菌(PRP)：中国内地较低<10% 7. 多重耐药结核菌(MDR-TB)：中国17%

8. 产ESBL大肠杆菌和克雷伯菌：中国 10%--20% 9.产AmpC酶肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷氏菌。

10. 多重耐药非发酵菌:铜绿假单孢菌、不动、嗜麦芽

抗菌药物的一种新分类

抗菌药物的一种新分类

时间依赖性 浓度依赖性

抗生素的选用原则

17、 18、 19、 20、

根据细菌培养+药敏：首要 药代动力学 患者体质 经济状况

抗生素的选用原则——细菌培养

21、 痰细菌培养: 阳性率低（20%），特异性低(12%---50%), 耗时长(3天)，难以满足临床要求； 22、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌难以在普通培养基上生长，阳性率更低； 23、 杂菌的影响；特异性仅12%--50% 最终：抗生素应用仍以经验用药为主。

抗菌药物应用中的几点建议

• 社区获得性感染：按照中华医学会规定的指导方案经验治疗

• 院内获得性感染：根据细菌培养及药敏实验情况，选择敏感抗生素。 • 长期应用第三代头孢菌素，要警惕产ESBL及AmpC酶细菌感染； • 长期应用碳青霉烯类，警惕嗜麦芽窄食单胞菌感染 • 大肠杆菌感染，选择喹喏酮要警惕

• MRSA 和肠球菌对万古霉素敏感，但少部分肠球菌已产生耐药； • 长期应用广谱抗生素, 警惕真菌、及放线菌感染。

举例：COPD恶化的细菌学 社区下呼吸道感染病原体

主要病原体: 1.肺炎链球菌 2.流感嗜血杆菌 3.肺炎支(衣)原体 4.卡他莫拉汉菌 5.革兰氏阴性杆菌

CAP细菌流行病学对治疗的启示

——覆盖？

社区获得性感染

24、 主要致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体； 25、 抗生素可选用：

头孢曲松（或口服三代头孢）联合大环内酯类； 轻症者：头孢拉定(青霉素G )+大环内酯类。 莫西沙星:

医院内获得性肺炎-----病原学

26、 铜绿假单胞菌：10-35%； 27、 大肠埃希氏菌：5-10%； 28、 肺炎克雷白菌：5-15%； 29、 不动杆菌： 1-5%； 30、 金葡菌： 3-3.6% 31、 肠球菌： 1-5%； 32、 真菌： 1-5%； 33、 厌氧菌： 0-35%；

院内获得性感染

34、 主要致病菌：铜绿假单孢、不动杆菌、金葡菌； 35、 细菌耐药性较高； 36、 抗生素：哌拉西林+阿米卡星

头孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星 万古霉素+碳青霉烯类

抗生素的选用原则 —药代动力学

• •

用药次数:qd 或 q8h;

到达病变部位的浓度:

在肺中的分布: 氟喹诺酮类100%、大环内酯类60%、氨基甙类40%、β-内酰胺类10%; 在胆汁中分布最高:氨苄青霉素、头孢哌酮;

透过血脑屏障:青霉素、头孢类、氟喹诺酮类、氯霉素; 在尿中浓度高:除大环内酯类;

•

剂量:要求适量应用.

抗生素的应用原则

—患者体质

37、 过敏: 最为常见,必须询问过敏史! 38、 孕妇: 按药物说明书,几乎所有所有抗生素都不能用于孕妇； 按国家药典可用的有:β-内酰

胺类、磷霉素类; 39、 儿童: 氟喹诺酮类禁用,氨基糖甙类慎用! 40、 老年人: 氨基糖甙类、氟喹诺酮类慎用!.

抗生素的应用原则

—患者体质

哺乳期妇女: 乳汁中药物占总量的1%

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口服能吸收的药物须注意: 暂停哺乳 氟喹诺酮类:禁用! 红霉素:肝毒性; 青霉素:过敏!

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哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。口服不能吸收的药物均可应用？？？

妊娠期患者抗菌药物的应用

41、 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 中华医学会

中华医院管理学会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会

抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；空白！ B类：有明确指征时慎用；

C类：在确有应用指征时，权衡利弊决定是否选用；

D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用； X类：禁用。

（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

肾功能减退时的应用

42、 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 中华医学会

中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会

抗生素的选用原则 —经验性用药

43、 占大多数; 44、 3-5天须判断疗效,及时更改抗生素: 抗菌谱不同;

抗菌作用强度不同; 不宜以“步换步” ； 45、 对重症病人必须“重锤出击”.

更改抗生素---举例CAP

青霉素→头孢曲松→左氧沙星→ × →红霉素

肺炎链球菌 肺链球菌↑ 肺链球菌 ¡ý 肺链球菌 ¡ý 流感嗜血 流感嗜血 流感嗜血 ¡ý 流感嗜血¡ý 肺炎杆菌 肺炎杆菌 肺炎杆菌¡ý 肺炎杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌¡ý 大肠杆菌

支原体 支原体 支原体 支原体

头孢曲松→× →头孢唑林,头孢噻肟

头孢曲松+红霉素→ × →左氧沙星→ × → **沙星

抗生素的选用原则

—经济状况

药物效价 不良反应 住院时间