黄冈黄州仁和医院
精神科入院记录
姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235
姓名夏惠丽 性别 女 年龄 42 民族 汉 出生地 湖北省黄冈市黄州区
职业 无 婚姻状况 已婚 身份证号
工作单位 电话
家庭（户口）住址 电话
联系人地址 电话
联系人 与患者关系
入院时间 病史陈述者 与患者关系
主 诉：
现病史：
既往史：
平素健康状况1：1.良好，2.一般，3.较差
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姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235 传染病史1：1.无，2.有□：1.伤寒，2.痢疾，3.病毒性肝炎，4.疟疾， 5.血吸虫病，6.流行性出血热，7.钩端螺旋体病，8.其他，
昏迷抽搐史1： 1.无 2.有
手术外伤史：
手术1：1.无，2.有
头部外伤1：1.无，2.有
输血史□1：1.无2.有□：1.全血，2.血浆，3.成分血，4.特殊成分血，5.血液制品，
血型（ABO） ，RH(D) ，输血时间 ，输血不良反应□：1.无，2.有，临床表现
药物过敏史1： 1.无，2.有，3.不详。
过敏药品名称： 过敏食物： 个人史：
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姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235
籍贯： 母孕期1： 1.正常，2.不详，3.异常
出生情况1：1.顺产，2.难产 3.不详
幼年1： 1.体健，2.体弱 言语与运动发育1：1.良好， 2.一般，3.差 入学1： 1.适龄，2.提前，3.延后，4.未 成绩1：1.良好，2.一般，3.差，受教育 年
成长过程中重大精神创伤1：1.无 2.有 工作1：1.无， 2.有 生活上特殊嗜好1：1.无，2.有，
吸烟史1： 1.无 2.有 平均 支／日，时间 年
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姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235 饮酒史1：1.无 2.有 平均 ml／日，时间 年 毒品接触史1：1.无，2.有，毒品名称：
其他： 平素爱好1：1.无，2.有 婚姻状况□：1.未婚，2.有配偶，3.离异 4.丧偶 婚姻史 次
病前人际关系3：1.良好，2.一般，3.差
病前性格1：1.内向，2.外向
经济状况3：1.满意，2.一般，3.差
婚育史□：1.男，2.女。
月经史：初潮年龄 岁，经期 天，末次月经： 年 月 日，
周期 天，绝经时间： 年 月 日，
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姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235
经量□：1.少，2.正常，3.多，痛经□：1.无，2.有，经期不规则□：1.无 2.有，
生育史：孕 ，产 ，人流 ，自然流产 ，死产（胎） ，现存 个小孩，
家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：
父1：1.健在，2.患病 3.已故，死因
母1：1.健在，2.患病 3.已故，死因
父系三代精神病史1：1.无，2.有
母系三代精神病史1：1.无，2.有
其他：
上述病史记录已经征得陈述者认同。 陈述者签名：
时间： 年 月 日 时 分
一 般 检 查
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姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235
体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：19次∕分 血压:120∕80mmHg。
意识状态1：（1.清楚，2.不清），体位：（1.自动，2.强迫），
检查1：（1.合作，2.欠合作，3.不合作），发育1：（1正常，2异常），
营养1：（1一般，2良好，3差，4过剩），表情3：（1自然，2痛苦，3漠然），
步态1：（1正常，2异常），皮肤粘膜1：（1正常，2黄染，3苍白），
褥疮1：（1无，有），水肿1：（1无，2有），皮疹1：（1无，2有），
淋巴结1：（1无病理性肿大、未扪及2异常），头颅1：（1大小正常无畸形，2异常），眼1：（1未见异常，2异常），耳1：（1未见异常，2异常），鼻1：（1未见异常，2异常），口腔1：（1未见异常，2异常），舌咽粘膜1：（1未见异常，2异常），
颈1：（1软，2异常），气管1：（1居中，2异常），甲状腺1：（1未触及，2异常），胸廓外形1：（1正常，2异常）呼吸音1：（1清晰2粗糙），啰音1：（1无，2异常），
心率：80次/分，心律1：（1齐，2异常），杂音1：（1无，2异常），腹部1：肝脾肿大：（1无，2异常），腹部包快1：（1未扪及，2异常），腹壁压痛1：（1无） 反跳痛1：（1无，2异常），肠
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姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235 鸣音1：：（1无异常，2异常），肛门生殖器1：：（1未查2异常），脊柱四肢1：（1正常，2异常）。 神 经 系 统 检 查
颅神经1：（1检查正常，2异常）肌容积1：（1正常2增高，3降低），
肌力1：（1 正常，2异常），肌张力1：（1正常2增高3降低），
肌震颤1：（1未见2异常），不随意运动1：（1未获得，2异常），
深浅感觉1：（1对称存在且无明显增强与减退，2异常），
共济失调1：（1未获得，2异常），生理反应1：（1对称存在且不明显亢进），
病理反应1：（1未获得，2异常），脑膜刺激征1：（1阴性，2阳性），
植物神经1：（1正常2异常）。
精 神 检 查
一般情况：
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姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235
认识活动： 情感活动：
意志与行为：
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、项目、编号及结果）：
病情小结：
初步诊断：
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姓名 ：夏惠丽 性别：女 年龄：42岁 科别：精神科 住院病历号：20180235
记录医师签名：
审阅医师签名：
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2018年 10月25日2018年 10 月25日时 分时 分
