・１８加・良性前列腺增生并发膀胱结石的诊治进展孙明吴斌（中国医科大学附属盛京医院泌尿外科，辽宁沈阳１１０００４）【关键词）前列腺增生症；膀胱结石；经尿道前列腺电切术；气压弹道碎石术［中图分类号】Ｒ６９７４＂ｅ３２；Ｒ６９４＋．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１８０５－９２０２（２００９）１４・１８４０－０４良性前列腺增生症（ＢＰＨ）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，其发病率随年龄的增长而增加¨Ｊ，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。膀胱结石为ＢＰＨ常见并发症，治疗中既要去除结石，又要解决引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除结石形成的病因。目前针对ＢＰＨ并发膀胱结石的治疗方法种类繁多，本文就ＢＰＨ并发膀胱结石的诊断和治疗方法进展做一综述。１ＢＰＨ及其并发症ＢＰＨ是引起中老年男性排尿障碍性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大和下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。ＢＰＨ为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，增大的前列腺部分可突入膀胱基底，严重者引起膀胱颈梗阻，并发结石、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害【２．３】。ＢＰＨ伴有的膀胱结石为继发结石，系因膀胱出口梗阻造成，其并发率可达ｌＯ％以上ＨＪ。２膀胱结石膀胱结石包括原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。原发性膀胱结石的发生率在我国已明显下降，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于膀胱出口处梗阻如ＢＰＨ，膀胱憩室，神经源性膀胱，异物及长期留置导尿管者。肾结石排至膀胱者也是原因之一。结石的主要病理变化是对黏膜的刺激、继发性炎症、溃疡形成及出血。结石长期阻塞出口可致膀胱小梁、小房或憩室形成。膀胱结石形成的影响因素包括流行病学因素、尿液因素、解剖结构异常和尿路感染。３ＢＰＨ合并膀胱结石的临床表现①膀胱刺激症状。尿频常常是病人最初出现的症状。尤其夜间排尿次数增多较明显，随着病情的进展，可伴尿急，甚至出现急迫性尿失禁。下尿路梗阻症状不重时，并发膀胱结石时突出表现为尿痛、血尿。疼痛可为下腹部和会阴部钝痛，也可为明显或剧烈疼痛，常因活动和剧烈运动而诱发或加剧。如疼痛系结石刺激膀胱底部黏膜而引起，常有尿频和尿急，排尿终通讯作者：吴斌（１９５９．），男，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事泌尿系统疾病的微创治疗。第一作者：孙明（１９８０．），男，硕士．医师，主要从事泌尿外科疾病的诊断与微创治疗研究。万方数据末时疼痛加剧，且可伴终末血尿。②排尿梗阻症状。最显著的特点为渐进性的排尿困难。排尿踌躇，尿线细而无力，排尿中断，排尿时间延长，终末滴沥，排尿不尽感等，都是膀胱出口梗阻，导致排尿困难的表现。③尿潴留。梗阻加重达一定程度，可出现明显排尿困难，排尿时常呈滴沥状，结石嵌于膀胱颈口时尿流可突然中断或发生急性尿潴留，此时常突然剧痛。尿流中断后再继续排尿时常伴有血尿。④泌尿系感染。合并感染时，出现尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激症状，疼痛常向阴茎和会阴部放射。长期的下尿路梗阻可加重泌尿系感染，引起脓尿。⑤肾功能损伤。随着病情的发展和排尿困难程度的加重，可造成输尿管尿液反流，晚期可出现肾积水和慢性肾功能不全症状。⑥其他。部分病人排尿困难用力排尿时，可使尿粪同时排出，长期增加腹压排尿，有可能并发腹股沟疝、脱肛、痔等。ＢＰＨ合并膀胱结石的检查与诊断（ＱＯＬ）询问病史时注意下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状，如疼痛的特征，排尿时突然尿流中断和终末血尿。ＩＰ－Ｓｓ评分标准（Ｏ一３５分）是目前国际公认的判断ＢＰＨ患者症状严重程度的最佳手段，是ＢＰＨ患者下尿路症状严重程度的主观反映”．６】。ＱＯＬ评分（０～６分）是了解患者对其目前下尿路症状伴随其一生的主观感受，主要关心的是ＢＰＨ患者受下尿路症状困扰的程度及能否忍受，又称困扰评分。应在前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）测定之后进行，肛诊后测ＰＳＡ可使数值增加１倍Ｈ】，且应在膀胱排空后进行，可了解前列腺的大小、形态、质地、有无硬结及压痛、沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。若增生腺体突人膀胱，前列腺增大可不明显。同时在体检时应注意下腹部有无膨胀的膀胱。ＰＳＡ前列腺癌、ＢＰＨ、前列腺炎等都可能使血清ＰＳＡ升高。血清ＰＳＡ值和前列腺体积相关，但血清ＰＳＡ与ＢＰＨ的相关性为０．３０ｎｇ／ｍｌ，与前列腺癌为３．５ｎｅ，／ｍｌ¨。。血清ＰＳＡ作为一项危险因素可以预测ＢＰＨ的临床进展，结合血清总前列腺特异性抗原（Ｔ．ＰＳＡ）。游离前列腺特异性抗原（Ｆ・ＰＳＡ）的水平和Ｆ／Ｔ比值，可显著提高前列腺疾病诊断的特异性和敏感性，从而指导治疗方法的选择¨Ｊ。尿流率和尿常规检查尿流率主要包括两个指标，最大尿流率（Ｑｍａｘ）和平均尿流率（Ｑａｖｅ），其中Ｑｎｍ更重要。５０岁以上男性，Ｑｍａｘ≥１５ｍｌ／ｓ即属正常，１５—１０ｍｌ／ｓ者可能有４４．１病史与国际前列腺症状评分（ＩＰＳＳ）及生活质量评分４．２体格检查直肠指诊（ＤＲＥ）是简单而重要的诊断方法，４．３屯４梗阻，＜１０ｍｌ／ｓ则肯定有梗阻Ｈ１。但Ｑｍ瓤不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿流动力学检查一】。尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等，指导临床抗炎对症治疗。４．５影像学检查①超声检查（包括残余尿量测定）。超声检查可以同时观察膀胱和前列腺，了解前列腺的形态、大小、残余尿量，经直肠超声（ＴＲＵＳ）还可以测定前列腺体积和前列腺重量。超声检查对诊断膀胱结石很有价值，可发现２ｍｉｌｌ以上结石。在超声检查时结石具有强烈的回声，产生强光团。当体位改变时，可见结石在膀胱内活动的情况。②尿路平片。ｘ线检查是诊断膀胱结石的可靠手段，尿路平片可发现９０％左右的不透ｘ线结石，能大致了解结石的位置、形态、大小、数量、移动性，提示化学性质，为进一步检查提供基本资料。需注意的是膀胱憩室内结石在尿路平片上出现在异常部位，且较固定，容易忽视。③尿道膀胱镜检查。通过尿道膀胱镜可了解前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点，膀胱结石的情况，直观清晰，是诊断膀胱结石最可靠的方法。④静脉尿路造影（ＩＶＵ）。Ⅳｕ应在尿路平片的基础上进行，可了解尿路的解剖，确定结石的位置，还可发现Ｘ线上不显示的透Ｘ线结石，鉴别平片上可疑的钙化灶，了解前列腺突向膀胱的程度，还可以同时了解肾脏的功能，确定肾积水的程度等。⑤ＣＴ和Ｍｉｌｌ检查。通常诊断ＢＰＨ合并膀胱结石不需要做ＣＴ或ＭＲＩ检查，但ＣＴ检查不受结石成分，呼吸运动的影响，还可同时行三维重建，发现结石的敏感性比尿路平片和静脉尿路造影高很多。对于不适合静脉尿路造影者，可利用磁共振水成像（ＭＲＵ）检查，无需造影剂，也不受肾功能影响。・５ＢＰＨ合并膀胱结石的治疗５．１开放手术主要适用于前列腺体积＞踟Ｉｎｌ、膀胱内多发结石、质地较硬的单发直径＞３ｃｍ的结石或合并膀胱憩室内结石需一并手术者¨０１。常用术式为耻骨上经膀胱前列腺摘除及膀胱结石取石术ｕ“。５．２腔内手术５．２．１ＢＰＨ的腔内治疗方法①经尿道前列腺电切术（ＴＵＲＰ），目前仍是治疗ＢＰＨ的“金标准¨“’，主要适用于前列腺体积在８０ＩＩｌｌ以下的ＢＰＨ患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的，危险因素主要有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。由于器械设备的改善，电切水平的提高，手术成功率明显提高，电切综合征的发生率仅为０—０．８％，而手术死亡率仅为０—０．２３％【ｌ３１。②经尿道前列腺切开术（ＴＵｎ＇），是利用电切及汽化电切的方法，在５点和７点处从尿道内口至精阜将前列腺切开，深达包膜，适用于前列腺体积小于３０ｇ，且无中叶增生的患者。与ＴｕＲＰ相比，并发症更少，手术时间及住院时间缩短，但远期复发率较ＴＵＬＩＰ高¨“。③经尿道前列腺电汽化术（ＴＵＶＰ）。适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的ＢＰＨ患者。通过特殊的电极产生高温将前列腺组织汽化，并在汽化层下１—３ｍｍ组织中产生凝固层，从而有效地防止出血和水吸收，增加了手术的安全性。与ＴＵＲＰ比较止血效果更好…，远期并发症与ＴｕＲＰ相似¨５１。④激光治疗，是万方数据・１８４ｌ・通过组织汽化或组织的凝固性坏死后的迟发性组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有经尿道钛激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光汽化术、经尿道前列腺激光凝固术等¨６’”Ｊ。近年来随着激光技术的日趋发展，包括不同波长激光的选择、光导纤维的改进、内窥镜技术的成熟等，激光治疗ＢＰＨ的疗效越来越接近ＴＵＬＩＰ术¨“。⑤腹腔镜下前列腺摘除术，适用于前列腺体积较大者，特别是不适宜应用ＴＵＲＰ术者，具有简单和可重复的特点，术后可免除膀胱冲洗哺’。５．２．２膀胱结石的腔内治疗方法①经尿道激光碎石术，是利用激光产生的功率密度很高的能量，这种高功率密度激光可在生物体内产生辐射压、电致伸缩、冲击波、介质击穿等机械作用，导致结石的粉碎。激光能量具有最大脉冲压、平均脉冲压和冲频率等优点，碎石效果较好，能配用软性内窥镜。激光碎石是目前治疗膀胱结石有效的方法，使用较多的是钛激光碎石¨”。②经尿道气压弹道碎石术，它是利用压缩气产生的动力，通过控制装置驱动操作手柄内微型气缸（弹道）的弹射体，弹射体高速撞击进入内窥镜的冲击杆，振动力通过冲击杆传递到人体的结石并使之破碎ⅢＪ。优点是气压弹道碎石机的腔内探杆不带电，不产生热量，所以不会产生电极和热损伤。冲击波直接解除结石进行冲击碎石，不经过其他介质，碎石效率高，治疗时间短，但不能配用软性内窥镜。气压弹道设备相对较便宜，容易掌握。气压弹道碎石时结石在膀胱内易活动，较大的结石碎石时间相对比较长，碎石后需要冲洗干净或用取石钳将结石碎片取出Ｂ１１。③经尿道机械碎石术，膀胱镜直视下用碎石钳将结石抓起并用机械力将结石钳碎。可碎的理想结石直径在１．５—２．０｛３１１１以下四】。优点是非创伤性，病人痛苦小；可同时观察处理膀胱内其他并发疾患。禁忌症是坚硬难以粉碎或巨大结石，膀胱异物继发结石；严重尿道狭窄或并发急性膀胱炎；膀胱憩室内结石及儿童结石；膀胱颈太高或膀胱容量小等∞】。④经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术，前者基本原理和设备同肾结石超声碎石，利用超声波发射器产生超声波的回声的强大冲击力来击碎体内的结石，只是膀胱结石的碎石探头及传感器是经尿道插入，利用顶端装有超声换能器的探杆通过膀胱镜接触结石，利用超声发生器产生的电振荡使超声换能器产生高频机械振动，并在膀胱镜直视下碎石，但对硬度较大的结石碎石效率较低‘圳。后者是仪器在膀胱镜的观察下，将带有同轴电极的碎石探头经膀胱镜放入膀胱靠近结石，并在直视下进行。当电极在水中放电，使电极附近的水迅速气化，压力和温度急剧升高以致电极周围的水向外推而产生冲击波，使放电通道上形成一个高能致密度的等离子区，将电能迅速地转换成力能，直接将结石击碎ⅢＪ。存在灼伤组织甚至导致膀胱穿孔的可能，较少使用。以上腔内治疗方法可根据临床医生的掌握程度和适应症配合使用。ＢＰＨ并发膀胱结石的患者行腔内手术时。原则上应先治疗膀胱结石，不仅碎石过程视野清晰，便于碎石，而且取出结石后便于前列腺部位手术操作定位，避免结石的干扰。尤为重要的是先碎石不仅可以避免前列腺窝再损伤，而且可以减少创面暴露于冲洗液的时间，从而减少或避免ＴｕＲＰ综合征等发生，以达到同期治疗的目的啪・。・１８４２・ｓ．３微创治疗对于不愿接受手术的ＢＰＨ并发膀胱结石的患者，以及伴有反复尿潴留而又不能耐受手术的患者，可尝试微创治疗，包括：经尿道微波热疗（ＴＵＭＴ）、经尿道针刺消融术（ＴＵＮＡ）、前列腺支架等。ＴＵＭＴ是经微波发生器产生微波，并在增生组织内转化为热能而达到治疗作用口”。由于温度较高，易于引起周围组织损伤，故治疗时间不能太长，适用于不能耐受手术、以侧叶增生为主的前列腺增生患者ⅢＪ。ＴＵＮＡ是在膀胱镜直视下将探针置入前列腺，能量直接传递至相接触的前列腺组织从而引起水分子感应热，使其凝固坏死，继而吸收及纤维化达到治疗目的旧Ｊ，其优点是尿道黏膜几乎无损伤，但都不能同期处理膀胱结石，对腺体增生较大者疗效可能不佳，对一般患者不推荐为一线治疗方法。６结论和展望ＢＰＨ并发膀胱结石是老年男性患者的多发病，随着生活水平的提高人们越来越关注由本病所带来的生活质量的影响，临床也一直不断地探索治疗本病的有效措施。回顾治疗方法的进展，我们发现微创治疗ＢＰＨ和膀胱结石的方法不断在改进和创新。近年来，人们更加关注这些技术的长期应用情况和临床经验的积累。从发展趋势来看，随着腔内治疗技术的不断成熟，其发展的空间将更加引人注目。特别是对高龄高危患者，微创的治疗方法将显示其实用的潜力。７参考文献１ｍＩｅｌＩＩｂⅫＣＧ，ＭｃＣｅｎｎｅｌ］ＪＤ．Ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙｏｆｂｅｎｉｇｎｐｒｏｓｔａｔｉｃｈｙｐｅｒｐｌａｓｉｓ．Ｉｎ：ＷａｈｈＰＣ：，ＲｅｔｉｋＡｌｌ，ＶｅｎｇｈａｎＥＤ，ｄａ／．Ｃａｍｐｂｅｌｌ’ｓＵｒｏｌｏｍ（Ｍ］．ＰｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａＰＡ：Ｗ．Ｂ．ＳａｎｎｄｅｒｓＣｏｍｐａｎｙ。２００２：１２９７－３３０，４７９－５０５．２ＭｃＣｏｎｎｅｌｌＪＤ，ＲｏｅｈｒｂｏｍＣＧ，ＢａｕｓｔｉｔａＯＭ，ｅｔ以Ｔｈｅｌｏｎｇ—ｔｅｒｍｅｆｆｅｃｔｏｆｄｏｘａｚｏｓｉｎ，ｆｉｎａｓｔｅｒｉｄｅ，ａｎｄｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｎｌｐｙｏｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏ－￥ｒｅ∞ｉｅｎｏｆｂｅｎｉｇｎｐｒｏｓｔａｔｉｃｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ【Ｊ）．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００３，３４９：２３８７－９８．３ＨｕｎｔｅｒＤＪＷ，Ｂｅｒｒａ－ＵｎａｍｕｎｏＡ，Ｍａｒｔｉｎ－Ｃ捌。丸ＰｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｕｒｉｎａｒｙｓｙｍｐｔｏｎｍａｎｄｏｔｈｅｒｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓｉｎＳｐａｎｉｓｈｎ脚５０ｙｅａｒｓｏｌｄｏｒｏｌｄｅｒ［Ｊ］．ＪＵｒ０１．１９９６；１５５：１９６５－９．４吴阶平．泌尿外科学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，２００４：１１４３．５５．ｓ向ＡＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅ．ＡＵＡｇｕｉｄｅｌｉｎｅｏｎｎｍｌｌａｇｅｍｅｎｔ０ｆｂｅｎｉｇｎｐｒｏｓｔａｔｉｃｈｙｐｅ日ｐｌａｓｉａ（２００３）．Ｃｈａｐｔｅｒｌ：ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ｛Ｊ］．ＪＵｒｏｉ．２００３；１７０：５３０－４７．６ＲｅｈｎｕｍＪ，ＫｈａｎＳＡ，ＳｕｋｋａｒｉｅｈＴ。ｅｔａ／．Ｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｅｐｉｃｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ（Ａｄｅｎｏｍｅｃｔｏｍｙ）ｆｏｒｏｂｓｔｒｕｃｔｉｎ￥ｂｅｎｉｎｐｒｏｓｔａｔｉｃｈｙｐｅｒ－ｐｌｎｓｉａ：ｍｍｖｅｓｉｅａｌａｎｄ蛔ｍ明础（Ｍｉｌｌｉｎ）ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ［Ｊ】．ＪＥｎｄ，ｍ－ｍｌ，２００５；１９：４９１－８．７ＶｅｓｅｌｙＳ，ＫｎｕｔｓｅｎＴ，ＤａｍｂｅｒＪＥ，ｅｆ以Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｋ№ｎａｇｅ，ｐ∞Ｂ．１ａｔｅｖｏｌｕｍｅ，ｐｒｏｓｔａｔａ－ｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｔｉｇｅｎ．ｓｙｍｐｔｏｍａｃｏ把ａｎｄｍｏｆｌｏｗｍｃｔｒｙｉｎ咖ｗｉｔｈｌｏｗｏｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｓｙｍｐｔｏｍｓ【Ｊ）．ＳｅａｍＪＵｒｏｌＮｅｐｈｒｏｌ。２００３；３７：３２２－８．８ＲｏｅｈｒｂｏｍＣＧ，ＭｃＣｏｎｎｅｌｌＪＤ，ＳａｌｍｎａｎＢ，ｄａ／．Ｐｒｏｓｅａｒｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｅ伍－ｅａｅｙａｎｄｓａｆｅｔｙｓｔｕｄｙ．Ｓｔｏｒｇｅ（ｉｒｒｉｔａｔｌｖｅ）ａｎｄｖｏｉｄｉｎｇ（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ）ｓｙｍｐｔｏｍｓａｓｓｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｂｅｌｌｉ”ｐｒｏｓｔａｔｉｃｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎａｎｄ静万方数据ｌａｔｅｄａｎｔｃｅ，瞄［Ｊ］．ＥｕｒＵｒｏｌ，２００２；４２：ｌ缶．９ＴｈｏｍａｓＡＷ，ＡｂｒａｎｍＰ．Ｌｏｗｔ蜘ｔ＇ｕｒｉｎａｆｆｔｒａｃｔｓｙｍｐｌｏ眦，ｂｅｎｉｇｎｐｒｏｓｔａｔｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｏｖｅｒａｃｔｉｖｅｂｌａｄｄｅｒ（Ｊ】．ＢＪＵＩｎｔ，２０００；８５（Ｓｕｐｐｌ３）：５７－６８．１０ＳｅｒｒｃｔｔａＶ，ＭｏｒｇｉａＧ，ＦｏｎｄａｃａｒｏＬ，矗ａＬＯｐｅｎｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｂｅ－ｌＩｉ印ｐｒｏｓｔａｔｉｃｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔｉｎｓｏｕｔｈｅｒｎＥｕｒｏｐｅｉｎｔｈｅｌａｔｅ１９９０ｓ：ａ嘲・ｔｅｍｐｏｒａｒｙｓｅｒｉｅｓｏｆ１８００ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ［Ｊ】．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００２；６０：６２３－７．１１ＴｒｏｍｐｏｕｋｉｓＣ，９ｉａｎｎａｋｏｐｏｕｌｏｓＳ．ＴｏｕｌｏｕｐｉｄｉｓＳ．Ｌｉｔｈｏｔｏｍｙｂｙｅｍｐｉｒｉ—ｅａｌｄｏｃｔｏｒｓｉｎｔｈｅ１９ｔｈｃｅｎｔｕｒｙ：ａｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｓｕｒｇｉｃａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｔｈａｔｌａｓ－ｔｅｄｔｈｎ，ｕｇｈｔｈｅｃｅｎｔｕｒｉｅｓ［Ｊ］．ＪＵｍｌ，２００７；１７８（６）：２２８４－６．１２ａｏｒｂｏ曙ｈＰＧ，ＫａｔｉｅＣＪ，ＷａｒｄＪＦ，ｄａ／．Ｉｍｍｅｄｉａｔｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｎｍｙｉｎ１９９０ｓ［Ｊ】．ＪＵｒｏｌ，１９９９；１６２：１３０７—１０．１３吴志亮，陈东．经尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症（附１２５例报告）ＣＪ３．临床泌尿外科杂志，１９９８；６：２４６－７．１４ＹａｎｇＱ，ＰｅｔｅｒｓＴＪ，ＤｏＨｒｌｏｖａｎＪＬ，ｄａＬＴｂｎⅢｒｅｌｈ髓ｌｉｎｃｉｓｉｏｎｃｅｍｐ矗ｒｅｄＷｉｔｌＩｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｏｓｔａｔｅｆｏｒｂｌａｄｄｅｒｏｕｔｌｅｔｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ・ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｎｉａｌ５［Ｊ］．ＪＵｍｌ。２００１；１６５：１５２６－３２．塔孙忠金，宋健达．我国前列腺增生症腔内治疗的现状和进展［Ｊ】．中国男性学杂志，２００３；１７（４）：２１９．１６ＥｌｚａｙａｔＥＡ，ＨａｉｂｉｂＥＩ，ＥｌｌＩｉｌａｌｉＭＭ，ｄ以Ｈｏｌｍｉｕｍｌａｓｅｒｅｎｕｃｌｅａｔｉｏｎ０ｆｔｈｅｐｒｏｓｔａｔｅ：ａｓｉｚｅ・ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ嗍“ｇｏｌｄｓｔａｎｄａｒｄ”［Ｊ】．Ｕｍｌｏ圈，，２００５；６６：１０８—１３．１７吴海洋，张伟民，张大宏，等．经尿道前列腺电切术加钬激光碎石术治疗前列腺增生伴膀胱结石［Ｊ］．全科医学临床与教育，２００５；（３）：１４８－５０．１８ＭｕｓｃｈｔｅｒＩＬＦｒｅｅ－ｂｅａｍａｎｄｃｏｎｔａｃｔｌａｓｅｒｃｅ唧ｄａｔｉｅｎ（Ｊ３．ＪＥｎｄｏｕｍｔ．２００３；１７：５７９－８５．１９乔庐东，陈山，焦志友，等．经尿道钬激光治疗膀胱结石［Ｊ】．临床泌尿外科杂志。２００１；１６（８）：３７３－４．加邓钊云，姜新，姜应波，等．气压弹道碎石术治疗尿道膀胱结石［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００２；１７（５）：２３８．２ｌ刘江山，高兴渝．前列腺增生并膀胱结石的腔内治疗（Ｊ】．临床泌尿外科杂志，２００ｌ；１６（１２）：５１９－２０．忿张世杰，王文斌，郑三国，等．前列腺增生合发膀胱结石的微创治疗ＣＪＪ．现代泌尿外科杂志，２００６；ｌｌ（１）：４３．∞张晖，冀荣俊，丁在民．经尿道膀胱大力钳碎石术治疗膀胱及后尿道结石［Ｊ】．淮海医药，２００１；１９：２１４－５．７，４ＨｄｍｅｎｎＲ，ＷｅｂｅｒＪ，ＨｅｉｄｅｎｒｅｉｃｈＡ，甜ａ／．ＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｕｄｉｅｓａｎｄｆｉＩ暑ｔｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈａｎｅｗＬｉｔｈｏｃｌａｓｔａｎｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ嗍ｂｉＭ．ｆｉｏｎｆｏｒｌｉｔｂｅｔｒｉｐｓｙ（Ｊ）．ＥｕｒＵｍｌ，２００２；４２：３７６－８１．笛韩见知．庄乾元．实用腔内泌尿外科学［Ｍ）．广州：广东人民出版社。２００１：８４－８．２６ＮｏｒｂｙＢ。ＮｉｅｌｓｅｎＫｋｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｅＩＩｉ卵ｐｒｏｓｔａｔｉｃｈｙｐｅｒｐｌａｓｉ－ａｉｎＤｅｍｕｒ（１９９３－２００３）［Ｊ】．Ｕｇｅｓｋｒ蚴，２００７；１６９（２０）：１８９８－１９０１．／７ＴｒｏｓｔＬＷ。ＳｉｄｄｉｑｕｉＳＡ，Ｇｅｔｔｍａｎ＾ＬＣｙｓｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓｗｉｔｈｃｏｎｃｅｎｔｒｉｃｍｅ－ｒａｌｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｎｍａｎｒｅｔｈｒａｌｍｉｃｒｏｗａｖｅｔｈｅｒｍｏｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＪＵｒｏｉ，２００７；１７７（６）：２３３９．盔ＨｕｉｄｏｂｒｏＣ。ＢｏｌｍｓｊｏＭ，ｈＴ，矗以Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ０ｆｍｉｃｒｏｗａｖｅｔｈｅｒｍｏｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｈｉｓｍｐａｔｈｏｌｏｇｙ．ｍａｇｎｅｔｉｃＨ篙∞飘ｃｅｉｍｓｉｎＳａｎｄｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅｍａｐｐｉｎｇ［Ｊ．ＪＵｒ０１．２００４；１７１：６７２－８．・１８４３・２，毗Ｐ，ＲｏｂｅｎｓｏｎＣ，ＶａｕｇｈａｎＥ１），ｅｔａＬｔｒｅａｔｉｎｇＡｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ０ｆｔｒｉａｌｓ０ｆ［２００７一ＩＩ也收稿（编辑闰２００８－０５－１２修回】ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｎｅｅｄｌｅａｂｌａｔｉｏｎｆｃＴｌＩｙｐｅ枇［Ｊ】．ＢＪＵｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｂｅｎｉｇｎｐｒｏｅｔ幽彤张慧）Ｉｎｔ，２００４；９４：８３－８．沙利度胺治疗多发性骨髓瘤的研究进展赵荧贾锋王发亮薄爱华（河北北方学院实验中心电镜室，河北张家口０７５０２９）【关键词】沙利度胺；多发性骨髓瘤；ＭＰ方案；ＶＡＤ方案；抗凋亡蛋白［中圈分类号】１０７９．１；Ｒ７３０．１【文献标识码】Ａ［文章编号】１００５－９２０２（２９０９）１４・１８４３－０３沙利度胺（ＴＭ、反应停、酞胺哌啶酮），因其具有镇静和止吐作用，于２０世纪６０年代初在欧洲广泛用于妊娠早期，结果导致高达１２０００名新生儿严重肢体畸形（海豹儿），为此，ＴＭ在距今４０多年前几乎被推下了历史舞台。但随着科研不断深入，发现ＴＭ具有免疫抑制及抗炎活性，有较强的抗血管生成效应¨．２Ｊ。经过大量试验观察，ＴＭ在治疗多发性骨髓瘤（ＭＭ）、肉瘤、肾癌、肺癌等多种恶性肿瘤中具有一定的疗效，尤其是对ＭＭ的治疗作用，引起了国内外学者的兴趣，本文对ＴＭ治疗ＭＭ的研究状况做一综述。ｌ药理学特性ＴＭ是一种谷氨酸衍生物，具有免疫调节作用和抗血管生成作用。在生理性ｐＨ时ＴＭ是ｓ和Ｒ异构体的混合物，Ｒ异构体与致畸作用有关，ｓ异构体产生镇静作用，但两种结构相互转化，难以分离出Ｒ异构体。此药可经自发的非酶性水解为多种代谢产物，迅速排泄入尿，未吸收的药物经粪便排出体外。药物半衰期可随剂量增加而延长。在肝肾功能不全患者中的药代动力学研究还不多，但临床治疗中有肾功能不全患者通常可耐受中等剂量ＴＭ【３】。ＴＭ对ＭＭ的作用机制抗血管生成１Ｍ可抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤的降低ＴＮＦ．ａ的分泌水平。在这方面，ＴＭ有着较高的特异性，可抑制ＴＮＦ－ａ基因的ＮＦ・ａＢ的活性，从而抑制ＴＮＦ—ａ的产生；或者降解ＴＮＦ—ｃｔｍＲＮＡ，从而抑制ＴＮＦ．Ｏｔ的合成，进而减少ＩＬ－６的产生。最终起到抑制骨髓瘤细胞生长的作用。３临床应用ＴＭ治疗ＭＭ的概况３．１ＴＭ单药治疗晚期ＭＭ１９９７年Ｓｉｎｇｈａｌ等人进行的Ⅱ期研究中最早证明了ＴＭ对传统化疗药物耐药的ＭＭ有效ＨＪ。他们用ＭＭ治疗８４例复发难治的ＭＭ患者，起始剂量荛；２００ｍｇ／ｄ，每２周剂量增加２００ｍｇ，最大剂量为８００ｍｇ，中位治疗时间为８０ｄ，有效率３２％，大部分患者在２个月内Ｍ蛋白达到最低值。随访一年后，无事件生存率和总生存率分别为２２％和５８％。治疗２年后，４４％的患者病情进展。宋强ｐ’６’等人的研究也基本符合这一结果。后来多项研究证实了ＴＭ的有效性，有２５％一６４％的患者Ｍ蛋白降低了５０％以上。一般达到缓解的中位时间是Ｉ一２个月，缓解持续的时间差异很大，在１６—４８３．２Ｗ。ＴＭ与其他药物联合治疗晚期ＭＭ在Ｓｉｎｇｈａｌ等研究ＴＭ治疗ＭＭ的结果公布以前，临床上在治疗ＭＭ的实践中形成了一些行之有效的治疗方案，其中有代表性的有美法仑＋泼尼松（ＭＰ）方案和长春新碱＋多柔比星＋地塞米松（ＶＡＤ）方２２．１案。当ＴＭ作为一种治疗ＭＭ的药物登上历史舞台以后，人们就不约而同的将其与这些传统的方案联合起来应用，试图寻找到一个治疗ＭＭ更为有效的方案。联合后的治疗方案显示出明显的优越性，现归纳如下。３．２．１生长与转移。兔角膜血管生成试验证明本品有可能通过阻断血管生成因子，如碱性成纤维因子（ｂＦＧＦ）和血管内皮生成因子（ＶＥＧＦ）而实现抗血管生成作用…。动物实验表明ＴＭ能够降低肉芽组织的血管生成，因此ＴＭ的疗效可能与其抗血管生成有关。最近，Ｆｕｊｉｔａ【２’证明＂１３１导致剂量依赖性的脂多糖介导的ＣＯＸ－２抑制，从而下调前列腺素Ｅ２的表达，继而抑制血管生成。２．２ＴＭ联合地塞米松临床前研究证实ＴＭ与地塞米松有协同作用，多项临床研究表明，两者联用有效率超过４１％，尤为重要的是，对ＴＭ和单药耐药者或曾经接受过移植者都可能有效¨】。另外，ＴＭ、地塞米松和三氧化二砷联用也可以作为治疗ＭＭ的有效药物，临床应用取得了良好的效果。三种药物通过不同的方式抑制ＭＭ细胞的增殖。林如峰等¨’研究表明地塞米松和三氧化二砷能够明显的升高骨髓瘤细胞内的Ｃａ２＋水平，通过ｃａ“途径诱导细胞凋亡，而ＴＭ通过非ｃａ“途径诱导细胞凋亡。由于无骨髓抑制，ＴＭ也与化疗合用。Ｋｒｏｐｆｆ【９’等人免疫调节作用ＴＮＦ－也由肿瘤细胞、单核巨噬细胞等产生，是一种在许多免疫性疾病中有重要作用的前炎性因子，在介导宿主防御和免疫调节方面有广泛的活性，其在ＭＭ的发生发展过程中有着明显的负面作用，对ＭＭ治疗的策略之一就是通讯作者：薄爱华（１９３７－），女，教授，硕士生导师，主要从事肿瘤细胞生物学研究。第一作者：赵荧（１９５２．），男，高级实验师，主要从事肿瘤细胞生物学研究。应用超分割环磷酰胺、地塞米松冲击和每日口服ＴＭ，治疗６０例晚期ＭＭ共６个月，完全缓解、部分缓解、微效率分别为４％、６８％和１２％，总缓解率为８４％，中位无事件和总生存分别为１１个月和１９个月。笔者认为这是一有效、可较好耐受的挽救治万方数据
