2010年医疗质量万里行活动检查标准细则

作者：医务部 文章来源：本站原创 点击数： 4006 更新时间：2010-11-17 一、认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（120分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任人 相关临床科职能科室 室 1、严格1.1核抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主周巧落实医疗质量和医疗安全的核心制人人知到位（100分） 心制度知大外科、大医务部 治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情玲、李内科等全院况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基康华、临床科室 晓（20本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺金敏 分） 陷每人每项扣1分。 1.2首1.2.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首李小责制不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1敏 分 大外科、大医务部 科等全院临床科室 大外科、急医务部 临床科室 大外科、大医务部 度，做到诊负晓，落实（10诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或刚、金内科、急诊分） 1.2.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人李小人扣1.5分； 敏 首诊处理流程的掌握情况，对处理流程有缺陷的每刚、金诊科等全院1.2.3 （4分）抽查外科、内科系统各2个病房各1周巧位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、玲、李内科等全院转院过程中医师审核程序；对转科、转院流程不掌康华、临床科室 握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）金敏 扣2分。 1.3查抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2周巧房制度 天左右病历），检查查房制度落实情况：入院48师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，发现1次扣1分。 1.4疑抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，周巧难病例讨论制大外科、大 大外科、大医务部 病信息统计科 份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10玲、李内科等全院案管理与康华、临床科室 小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医金敏 检查2010年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况：玲、李内科等全院无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病康华、临床科室 例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每金敏 度（10例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员分） 参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 1.5危抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室王小放射科、超医务部 门重患者抢救制的危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：宜、肖声诊断科、诊部 无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备莹、向门诊治疗室 或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢选东、度（10救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查金敏 分） 1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。 1.6会抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽周巧诊制大外科、大医务部 查外科、内科系统各2个病房，每病房各2分运行玲、李内科、妇科度（10病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场康华、等全院临床分） 的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，张怡、科室 每例扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的，金敏 每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊 意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。 1.7术抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病李康前讨论制例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或静、金大外科等全病案管理计科 医务部 历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每华、张院临床科室 与信息统度（10手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估敏 分） 或风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等）每项扣0.5分。 1.8死1.8.1（5分）抽查2010年上半年死亡病例2分：未临床各全院临床科医务部 病亡病例讨论制度（10在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分； 科室负室 责人、张静、金敏 大外科、大医务部 案管理与信息统计科 分） 1.8.2（5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡周巧病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例玲、李内科等全院扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、康华、临床科室 对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总金敏 结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分 1.9交参加1个病房的早：早无科主任（病房主临床各全院临床科医务部 制度（10任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，科室负室 每例扣1分；医护内容不符的，每例扣1分； 抽责人、查内、外科系统各1个病房的交记录本和病历：金敏 病历中未体现的，每例扣2分，交记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分 2、开展2.1质医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与蒋荣鑫 医务部 分） 无交记录本的，每例扣3分；夜班有处置，但医疗质量管理与控制施临床路径管分） 量管理与控制（5分） 控制工作；制度科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进意见。以上每项不合格，扣5分。 工作，实工作理。（202.2组2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作蒋荣鑫 织实施临床路径相关工制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣5分； 2.2.2（10分）制定本机构常见病种的临床路径。综蒋荣鑫 合医院制度常见病种的临床路径数不少于20个，专科医院不少于10个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量比例扣分； 医务部 医务部 作（152.2.3（3分）抽查3个科室临床路径的实施情况。临床各全院临床科医务部 分） 科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实科室负室 施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现责人、1项扣1分。 蒋荣鑫 2010年医疗质量万里行活动检查标准 二、加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（100分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任人 临床科室 职能科室 3.1开展志愿者3.1.1 （3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工李映兰、 医院服务和医作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启蒋乐善 务人员志愿服动相关工作，未开展的扣3分； 务。（6分） 3.1.2 （3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工李映兰、 作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。蒋乐善 未开展的扣3分。 3.2预约门诊服3.2.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理向选东 务（20分） 规范，具有完善的工作机制，未建立的扣3分； 3.2.2 （9分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医向选东、 疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向黄玉成 患者提高预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣3分； 3.2.3 （4分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预向选东、 约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、黄玉成 网络预约等），少于2种，扣4分； 3.2.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、向选东、 取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，黄玉成 没有预案，扣2分； 门诊部、网络信息中心 门诊部、网络信息中心 门诊部、网络信息中心 门诊部 护理部 医务部 护理部 医务部 3.2.5 （2分）制定逐步提高预约门诊比例的计划并组向选东、 织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划黄玉成 或有计划未组织落实的，扣2分。 3.3开展“先诊3.3.1（6分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计向选东、急诊科 疗，后结算”服划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和欧树文 务。（20分） 工作机制。无工作计划扣6分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分； 3.3.2（6分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好向选东、急诊科 并取得良好实际效果，未实施的扣4分； 欧树文 门诊部、网络信息中心 门诊部，财务部 门诊部，财务部 门诊部，财务部 3.3.3（10分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5欧树文、急诊科 位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知向选东 晓情况，每发现1名患者不了解，扣2分。 3.4优化门急诊3.4.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具向选东、急诊科 服务（12分） 体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，蒋乐善 并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分； 3.4.2（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣3分； 3.4.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。 3.5优化入、出3.5.1（6分）医院有统一的住院患者陪检系统，不符合瞿湘晶、 院服务。（12要求的，扣3分；医疗机构能够做到患者入出院有专人蒋乐善 分） 送入、送出病房，不符合要求的，扣3分； 3.5.2（4分）患者的费用结算等财务事项，由财务部门派人员完成，医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分； 3.5.3（2分）患者办理入出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。 急诊科 急诊科 医务部 门诊部 门诊部 医务部 门诊部 护理部 医务部 财务部 财务部 3.6检查结果查3.6.1（4分）医疗机构应当以缩短患者等待检查结果时向选东 医技科室门诊部、询服务。（10间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组刘文思 和相关科网络信分） 织实施的，扣4分； 3.6.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。 3.7开展优质护3.7.1（5分）医疗机构已启动优质护理活动，已制定优李映兰 理服务。（20质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可分） 行的工作措施。未启动该项工作扣5分； 3.7.2（5分）护理部 室 息中心 医院加大对优质护理服务的支持保障力度，明确医院各有关部门职责，并能够分工协作，未有支持保障措施的扣5分； 3.7.3（5分）医疗机构已确定部分试点病房，并在试点病房实施责任制分工方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务，未确定试点病房扣5分； 3.7.4（5分）医院开展优质护理服务活动，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得效果。未取得效果的扣5分。 2010年医疗质量万里行活动检查标准 三、落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（130分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任临床科室 人 职能科室 4、落实患4.1制定重大医4.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事蒋乐全院临床科室 医务者安全目疗过失行为、医故报告制度，无报告制度的，扣2分； 4.1.2善 标。（60疗事故防范预案（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失分） 和处理程序，及行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2 时报告、分析、年的报告记录，无记录或记录不全扣3分；处理重大医疗过记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例扣故（12分） 1分； 4.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分 4.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故预案和处理程序”培训与教育，未做培训扣3分；每年培训次数少于2次扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%扣2分。 4.2严格执行查4.2.1（2分）建立健全各科室（部门）患者李映全院临床科室 护理对制度，提高医身份识别制度和程序（检查文件，是否多部兰、重点在急诊、病部、务人员对患者身门共同协作制定，要求明确，做到同一项目蒋乐房、手术室、（11分） 扣2分； 4.2.2（3分）能够使用2种或以上各临确认患者身份的方法，不符合要求的扣3分 床科4.2.3（2分）有创诊疗活动前实施者亲自与室负患者或家属沟通，随即抽查2位手术后在院责人 患者，每发现1例实施者未亲自与患者或家医务份识别的准确性统一要求标准），未建立相应制度和程序的，善、ICU、新生儿科 部 部 属沟通，扣1分； 4.2.4（4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。 4.3 建立和完善4.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文李映全院临床科室 护理特殊情况下医务件）； 4.3.2建立有紧急情况下方可使用口兰、人员之间的有效头医嘱的制度与执行流程（检查文件）； 4.3.3蒋乐沟通，做到正确建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或善、执行医嘱。（10其他重要检验（包括医技科室其他检查）结各临分） 果的制度和程序（检查文件）； 以上每项缺床科少扣3分。随即抽查医师和护士各2名，每室负1人不知晓上述制度和程序的扣1分 责人 护理医务部 部、医务部 4.4手术室对严4.4.1（5分）医疗机构建立围手术期患者安李康大外科、手术格防止手术患者、手术部位及抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述刘秋麻醉科等 术式发生错误的规范和制度的扣1分 4.4.2（6分）实施手术秋、执行情况。（15安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手蒲晓分） 术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术群、安全核查和手术风险评估执行情况，1例不郭曲合格扣2分； 4.4.3（4分）抽查外科2个病练、房各2份术后运行病历，检查《手术安全核王小查表》填写情况，1例不合格扣1分。 宜、蒋乐善 全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分，华、室、介入中心、部、4.5病房与血透4.5.1（6分）医院建立患者坠床与跌倒报告李映全院临床科室 护理室对防范与减少与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措兰、患者坠床与跌倒施，检查文件，缺少1项扣2分； 4.5.2（4蒋乐 事件的发生的落分）检查床位使用率前3位的3个科室的上善 实情况（12分） 述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分； 4.5.3（2分）检查2010年1月以来护理部的相关监管记录和记录情况，监管及记录不合格扣2分。 5、全面推行医院院务公开5.1（2分）应当建立完善的医院院务公开的罗永全院 制度，面向社会、患者和内领导，成立由、纪委、行政、工会忠、部职工公开相关信息，接受负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务张群众监督；结合医师定期考公开领导小组”扣2分； 5.2（2分）有健全翼、核，建立医院及其医务人员的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣龚志违法违规行为公示制度。2分； 5.3（2分）具有至少2种以上的院务成、（10分） 公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职于薇工代表大会等），少于2种的，扣2分； 5.4薇 （2分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣2分 5.5（2分）应当建立院 、纪委、院办、医务部、护理部等 部、医务部 务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣2分。 6、加强重6.1加强对急危6.1.1（7分）急诊科是否设置，配置、李小急诊科、ICU、医务点科室管重症患者的管布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；刚、检验科、医学影部 理（55分） 理，提高急危重人员是否相对固定（75%以上固定）；是否艾宇像（放射、超症患者抢救成功有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1航、声）、血库和药率。提高急诊科项不合格扣3分。 6.1.2（6分）随即抽查2010王小房、 （室）能力，做年以来3各月的急诊科医师派班表，核实急宜、到专业设置、人诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医肖员配备合理，抢师值班或进修医师值班，每发现1莹、救设备设施齐人扣2分； 6.1.3（5分）现场考核2名急诊李碧备、完好；医务医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗娟、人员相对固定，胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢尹值班医师胜任急救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。桃、 诊抢救工作，急每1人不合格扣4分； 6.1.4（6分）急诊科蒋荣诊会诊迅速到必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药鑫、位；急诊科（室）、品管理（有定期的检查、定点放置、符合规于薇入院、手术“绿色定数量）情况；每1人不合格扣2分； 6.1.5薇 通道”畅通。加强（6分）检验科、医学影像（放射、CT、超对重症医学科和声）、血库和药房是否为24小时为急诊提供重症监护病房及时服务（有专人值班）。每1个部门不符（ICU）的管理，合要求扣2分； 6.1.6（5分）ICU的人员、人员、设备、设设备、设施配备情况；ICU 患者是否符合收施配备与其功科学、合理、规范救治。（35分） 6.2贯彻落实《献6.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批李碧输血科 血法》、《临床准的血液中心、血站，是否存在非法采供血娟、输血技术规范》、现象，若存在非法采供血，本医院此次质量李晓《医疗机构临床万里行检查不合格，不再检查6.2.2-6.2.； 凤 用血管理办法》6.2.2（2分）成立临床输血管理委员会；工（试行），加强作制度健全；相关工作开展间断不超过3个医疗机构输血科月，不合格扣2分/项； 6.2.3（2分）医疗机建设和临床用血构制定临床用血管理工作制度，重点查看输管理，推进合理血核对核查制度，输血不良反应处理机回报用血。（20分） 制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不健全扣2分/项； 6.2.4（8分）抽查2010年3月1日-2010年7月31日期间有输血史的患者病历30份（需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病历3份），检查用血是否合理，具体检查项 医务部 治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要能、任务相适应，求扣3分。 目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣0.5分/项； 6.2.5（2分）组织机构及工作人员：三级综合医院建立输血科，有足够的技术人员满足工作需要，不合格扣1分/项； 6.2.6（2分）制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分/项； 6.2.7（2分）设备及房屋：工作场所布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，具备与输血科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、溶浆机、血小板震荡仪等），不合格扣1分/项； 6.2.8（2分）质量安全：按照《医疗机构临床实验室管理办法》及《临床实验室安全准则WSI\\T251-2005》相关规定加强安全管理，不合格扣2分。 2010年医疗质量万里行活动检查标准 四、加强医疗技术临床应用管理（100分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任临床科室 人 职能科室 7、贯彻落7.1医疗技术临床7.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用谢晋移植中心、介入医务实《医疗应用管理。（35管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5良、中心、心血管内部 技术临床分） 应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人分； 7.1.2（10分）建立本机构第一类医疗王小科、骨科、肿瘤技术目录并开展技术审核：未建立目录扣5宜、科、整形美容分，建立目录未完成审核的扣5分； 7.1.3蒲晓科、妇产科的等 （10分）组织对本机构已经开展的医疗技术群、进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医李康疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题华、的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应钟美用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本佐、机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管张理档案或档案不健全的，扣10分； 7.1.4（10怡、分）抽查部分临床科室开展人体器官移植、于薇变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊薇 员资格准入，建立手术分级管理制度，实施7.2加强手术管动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分） 理。（35分） 断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现1例扣5分。 7.2.1（10分）建立本机构手术分级管理制度，李康大外科 制定本机构手术分级目录，无制度或手术分华、级目录的，扣10分； 7.2.2（10分）对本机蒋荣构手术医师进行手术准入管理，建立本机构鑫 手术医师管理档案，未建立的扣10分； 7.2.3（15分）抽查2010年上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。 7.3 建立医疗技术建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医于薇 风险预警机制。疗技术损害处置预案并组织实施，无预案扣薇 （10分） 10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。 7.4心血管介入诊7.4.1根据省级卫生行政部门提供的准予开蒲晓心导管室、急诊医务疗技术临床应用展心血管介入诊疗技术的医疗机构和医务群、科 管理。（20分） 人员名单，未经省级卫生行政部门准入，医李小疗机构或医务人员不具备资质擅自开展相刚、关诊疗活动的，扣20分，不再检查7.4.2-7.4.3金敏 项； 7.4.2（5分）建立心血管介入诊疗“绿色通道”，完善紧急救治流程，确保急重症管着能够得到及时有效救治。未建立的扣5分； 7.4.3（15分）随即抽取2010年上半年15例心血管介入诊疗病例，登陆“卫生部心血管介入诊疗病例登记系统”，检查病例信息上报工作情况，超过3例（含3例）未上报扣15分；上报不及时或上报信息不全，每例扣2分。 2010年医疗质量万里行活动检查标准 部 医务部 医务部 五、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任人 8、落实《医疗机构药医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制尹桃、药剂科 事管理暂行规定》，加度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和李晓强医疗机构药事管理。工作机制不健全的，扣5分。 凤 临床科室 职能科室 医务部 （5分） 9、落实《处方管理办9.1（6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体向选法》，加强处方规范化措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，东、尹管理。（35分） 制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应桃、蒋目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1荣鑫 项扣2分； 9.2（15分）随即抽查2010年3月1日-7月31日期间门诊处方100张，按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分，抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分； 9.3（8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分； 9.4（6分）落实处方点评制度。随即抽查2010年3月1日-7月31日期间门诊处方100张，对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录，发现问题且未进行有效干预扣6分。 10、执行《抗菌药物临10.1（30分）随机抽查2010年3月1日-7月31日王志生部关于抗菌药物临床应用管理有普外（甲状医务药剂科 门诊部、医务部 床应用指导原则》、《卫期间20例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺明、唐腺次全切除部 手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任利立、术、腹股沟选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌李康疝修补术）关问题的通知》（卫办药物情况（附件3）。按照有关规定，评价预防用药华、尹乳腺科（乳医政发【2009】38号）有无适应症，品种选用、用药时间、剂量、疗程等桃、吴腺手术）、文件情况。提高抗菌药适宜性。1处不合理扣1分；发现其他类别药物不合安华、骨科（闭合物临床合理应用水平。理使用每处扣1分； 10.2（15分）建立并有效实施蒋荣（55分） 抗菌药物分级管理制度。制度欠缺扣2分；抽查10鑫 份2010年3月1日-7月31日期间应用《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）文件规定的特殊管理类抗菌药物的病历，发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物的，1例扣5分； 10.3（10分）检查2010年及2009年度用药量排序前十位的药物和用药量排序前十位的抗菌药物清单，要求医疗机构药事管理组织解释清单合理性；用药量排序前十位的药物中，抗菌药物≥4个的，扣3分；无正当理由进入上述清单的用药，每发现一个品种扣3分。 11、落实《麻11.1麻11.1.1（3分）检查药库品与第一类精神药品各临醉药品和精神醉药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣3分； 床科药品管理条与第一11.1.2（3分）检查调剂室品与第一类精神药室负全院临床科医务室（病房药）、手术麻醉科 部 性骨折）、药剂科、院感染科 例》、《处方类精神品的“五专”管理，1项不符合规定扣3分； 11.1.3责人、室、药剂科、管理办法》和药品管（5分）抽查30份2010年3月1日-7月31日期间刘秋相关药品临床理执行品和第一类精神药品处方，检查适应症选择秋、尹应用指导原三级管和处方剂量，1处不合格扣1分； 11.1.4（3分）检桃、郭则，加强麻醉理规定查病房、手术室品与第一类精神药品基数管曲练、药品、精神药和“五管、使用及其要求。他特殊药品管（14分） 理。（20分） 11.2（4分）对本机构执业医师和药师进行品和精神药尹桃、药剂科 品使用知识和规范化管理培训，有培训和资格认可的文件。蒋荣不符合要求扣2分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员鑫 参加品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分； 11.3（2分）检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。各临未设置警示标志的，发现1处扣1分。 床科室负尹桃、蒋荣鑫 12、推行临床12.1有效建立药师制度。（35临床药师制，分） 临床药师，有相关要求配备相应数量的临床药师，在临床相健全的临床药关的工作时间达80％以上。专职临床药师数量师工作与管理每少1人扣2分，不能做到专职每人扣2分； 制度，明确其12.1.2（6分） 有临床药师工作（管理）制度，在医疗质量管有考核制度。不符合要求扣3分/项； 12.1.3 （10理体系中的责分）抽查2名临床药师，要求提供证据证明其任和任务，对按照要求参加临床药物治疗工作，有工作记录、临床药师有考会诊记录等。不符合要求，每人扣5分。 核制度。（20分） 12.2 （5分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，尹桃、药剂科 提高临床合理用药水平，对重点患者实施药学监护和书写药蒋荣历。要求有原始工作记录和药历。不符合要求，扣5分； 12.3 （5分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。不符合要求，扣5分； 鑫 尹桃、药剂科 蒋荣鑫 尹桃、药剂科 向选东、蒋荣鑫 理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内蒋荣鑫 品的购置、保专”管理部盗用的措施），不符合规定扣3分。 医务部 全院临床科医务室（病房药）、手术部 责人、室、药剂科 尹桃、药剂科 蒋荣医务部 有相应数量的12.1.1 （4分）按照卫生部关于临床药师制的鑫 医务部 医务部 12.4 （5分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录和持续改进措施，其工作得到患者认可。不符合要求，扣5分。 门诊部 2010年医疗质量万里行活动检查标准 六、加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（100分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任人 临床科职能科室 室 13.贯彻13.1（4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并李映兰 护理部 落实《护有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，士条例》，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理管理组织体系建实施护理设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人； 管理工分） 13.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理李映兰 没有相应会议记录的，扣4分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人； 13.3（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划，抽李映兰 查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人； 13.4（4分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，李映兰 各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣4分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣2分； 13.5（4分）抽查外科、内科系统各1个病房，护士长1人，李映兰 护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人； 13.6（4分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室李映兰 护士进行合理配置和调配。检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查2个病房。全院病房护士与实际病床总数比低于0.4：1，ICU实际床位与护士比未达到1：2.5—3，扣4分； 13.7（4分）抽查2010年3月1日—7月31日的医院护士工李映资、奖金情况一览表，未实现护士薪酬分配合理和实现同工同兰、瞿酬的，扣4分； 湘晶 护理部 护理部、财务部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 作。（40工作方面的问题，检查2010年以来的院长办公会会议记录，13.8（4分）制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和李映兰 专科岗位护士的培训情况。检查近3年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2分；抽查医院5名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，扣1分/人； 13.9（4分）医院定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进李映 护理部、行调查处理。抽查2010年3月1日—7月31日期间患者调查兰、张问卷和医院对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意江林 度调查，扣4分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现1处，扣2分； 13.10（4分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进。李映兰 抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣4分；有记录但没有相应分析和改进措施的，每发现1处，扣1分； 14.病房14.1（3分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级李映兰 病友服务中心 护理部 护理部 实施护士护理标准，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，扣5对患者的分；抽查医院门诊，内科、外科系统各2个病房护理分级的公责任制护示情况，发现1处未公示，扣1分； 理，责任14.2（6分）病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量护士履行患者的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、护理职用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。责，对患抽查内科、外科系统各2个病房，病房护士长、护士各1人对者提供全责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，每人扣1分； 面、全程、14.3（3分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、连续的护护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，合理排班。理服务。抽查2010年3月1日—7月31日内科、外科系统各1个病房（40分） 的护士排班表，存在夜班1人值全夜班等不合理现象，每发现1处，扣3分； 14.4（8分）责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。对照病历，抽查内科、外科系统各2个病房，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣2分； 14.5（5分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣3分； 14.6（5分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发现1处，扣2分； 14.7（5分）了解患者对护理工作的反映。检查方法：召开康复期患者座谈会，患者有投诉、意见的扣5分； 14.8（5分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查医院2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣5分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1处，扣3分. 15.加强15.1（3分）有ICU护理管理相关工作制度，ICU疾病护理常李映兰 护理部 对急危重规、技术操作规范，发现1处不合格，扣1分； 症患者的15.2（6分）护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，李映兰 护理。主掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通要检查及心理护理。抽查4名护士对所负责患者的护理情况和常用技ICU和急术、医院感染控制措施的掌握情况，每发现1位不合格，扣3诊抢救、分； 留观室。15.3（3分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用李映兰 （15分） 状态，每发现1处不合格，扣3分； 15.4（3分）急诊留观室，护士能够规范地实施对患者的安全李映兰 管理、病情观察和治疗等工作。检查方法：抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格，扣0.5分； 16.医院16.1（3分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务，李映兰 护理部 护理部 医务部 护理部 对临床一不合格扣3分； 线的支持16.2（2分）病房使用的口服药品、静脉用药由医院统一配送，李映兰 系统。（5每发现1处不合格，扣1分； 分） 2010年医疗质量万里行活动检查标准 七、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（100分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任人 临床科室 职能科室 17.建立医17.1（2分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院吴安院感染管理感染管理的相关规章制度，不合格扣2分； 工作制度；医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分；配备的设置医专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1院感染管理人），不合格，扣1分； 机构，配备17.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总专职人员；结，无计划或总结，扣1分；工作会议及总结内容有分析、医院感染的有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要监测、控制求，扣1分； 与管理工作符合《医院感染管理办17.4（4分）医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未开展扣1分；医院感染的报告应当符医务部 医务部 华、李组织，并有17.2（2分）医院应当设置医院感染管理委员会和的晓凤 院感染科 医务部 医务部 尹桃 护理部、药剂科 合《医院感染管理办法》的有关要求，不合格，扣1分；法》的要求。现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的（15分） 控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣1分； 17.5（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与医务有关部门沟通、反馈，不合格扣1分； 17.6（2分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）； 部 医务部 17.7（2分）抽查2010年3月1日至7月31日医院开展临床科全院临床科室、医务医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计室负划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣1分。 责、李晓凤 18.手术器18.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大刘秋清洗、灭菌、包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看晓凤 包装等过程包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合符合规范。要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要（8分） 求，不合格每个扣2分； 18.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看李康镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分； 晓凤 18.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，刘秋分。 晓凤 院感染科、消化院感染科、手术院感染科、普外院感染科、手术护理部、医务部 院感染科 部 械、用品的包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外秋、李室 华、李科、骨科 重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1秋、李室 19.内镜（胃19.1（4分）胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要邹益清洗消毒符不符合要求，扣2分；检查活检钳灭菌，不合格扣2分； 志明、合规范。（8分） 李晓凤 19.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方邹益法，1处不正确，扣2分； 志明、李晓凤 19.3（2分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2邹益分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。 镜及肠镜）求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程，友、王科、普外科 院感染科、消化友、王科、普外科 院感染科、内镜友、王相关科室（消化志明、科、普外科、胸李晓凤 外科） 20.新生儿20.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措岳少病房及其重施，无制度和措施，扣2分； 的医院感染医院感染控制要求，不符合扣1分； 管理，环境20.3（3分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，整洁、基本不合格扣2分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程设施设备及符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧症监护病房20.2（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和静 院感染科、新生杰、吴儿科 人员满足工用物等物品的清洗与消毒，不合格扣1分； 作需要，消20.4（2分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不毒隔离情况少于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床等符合要位的2倍）是否符合要求； 求。（16分） 20.5（1分）应当建立严格的探视制度，探视人数，不合格扣1分； 20.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣1分； 20.7（2分）应当有隔离制度对需要隔离的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣1分； 20.8（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣1分； 20.9（2分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分； 20.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。 21.重症监21.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措艾宇护病房的医施，无制度和措施，扣2分； 院感染管理，器械用医院感染控制要求，不符合扣1分； 品的使用管21.3（2分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及理情况，对管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣1分； 特殊感染病21.4（2分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺人的感染控炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施制措施等符的了解情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人； 合要求。（17分） 21.5（3分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求； 21.6（1分）应当严格非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，先查查看，不符合要求扣1分； 21.7（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分； 21.8（1分）医疗废物的处置应当规范，不合格扣1分； 21.9（2分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的航、吴21.2（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和静 院感染科、ICU 手卫生，每发现1人不合格扣0.5分； 21.10（2分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣2分。 22.血液透22.1（1分）应当经当地卫生行政部门批准并进行执业登周巧析室的医院记，不符合要求扣1分； 消毒隔离、不符合要求扣1分； 透析器复用22.3（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措情况符合施，无制度和措施，扣1分； 《血液透析22.4（2分）制定并落实血液透析室的技术规范和操作规器复用操作程，明确工作人员岗位职责，1处不合格扣1分； 规范》的要22.5（3分）应当按照有关要求配备血液透析室负责人、求。（36分） 护士长或护理组长，1处不合格扣1分； 22.6（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；传染病患者透析应当分区、分机，不合格扣2分； 22.7（2分）应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，1处不符合要求扣1分； 22.8（2分）建立透析液和透析用水质量监测制度，透析液和透析用水保证质量和安全，1处不符合要求，扣1分； 22.9（2分）水处理质量检测应当按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格），不符合要求扣2分； 22.10（1分）检查透析液配制，不符合要求扣1分； 22.11（2分）对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，每半年复查1次，不符合要求扣2分； 22.12（2分）应当制定透析室工作人员的培训计划并认真落实，无培训计划扣2分；有培训计划，但落实不力，扣1分； 22.13（2分）为医务人员提供必要防护用品，不合格扣1分；工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，采取相应措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣1分； 22.14（2分）隔离措施应当符合要求，传染病患者应当有专用的透析用品车，护理传染病患者同时不能护理其他非传染病患者，1处不符合要求，扣1分； 22.15（2分）两班透析之间应当对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒，并更换床单、被单，1处不符合要求扣1分； 22.16（3分）现场查看护士手卫生状况：护理不同患者时感染管理，22.2（1分）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，静 院感染科、血透玲、吴室 应当更换手套，换手套前应当洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范，1处不符合要求扣1分； 22.17（2分）如复用血液透析器，应当有复用知情同意书、不能复用传染病患者的透析器，抽查1名复用透析器的工作人员的操作，上述检查项目1处不符合规范扣1分； 22.18（2分）使用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用应当符合要求，1处不合格扣1分； 22.19（2分）使用前应当进行痕量消毒剂残留检测并进行破膜试验，1处不合格扣1分。 2010年医疗质量万里行活动检查标准 八、加强实验室生物安全和质量控制。（100分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任临床科室 职能科室 人 23.贯彻落23.1（20分）建立安全管理责任制，单位法人是实验室安全刘文检验科、感医务部 实《医疗机第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，有具恩、染病科 构临床实验体的职能部门主管单位安全管理工作；设有安全委员会，职谭德室管理办责明确，委员会成员是由机构负责人、实验室管理者、感染明、凤 法》等有关控制人员、实验技术人员、医学顾问等相关人员组成，上述李晓规定，加强各项每发现一处不合格扣4分； 医疗机构内23.2（20分）单位建立生物安全管理制度，包括：①实验室实验室生物人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制安全和质量度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；控制。重点⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件加强对医疗处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度，缺少1项制度扣机构病理科2.5分； （室）的管23.3（10分）建立并维持风险评估和风险控制程序，并持续理。（100进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还分） 要进行危险评估分析），风险评估报告应得到所在单位生物安全委员会的批准，上述各项每发现一处不合格扣4分； 23.4（10分）根据风险评估结果配备个人防护装备和用品，并有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），防火和生物安全设备的配备应符合实验活动的生物安全需要，重点部位应根据应急需要储备适当的应急物品，上述各项每发现一处不合格扣4分； 23.5（20分）建立实验室人员档案管理系统；组织开展了本单位内部的培训，并实行考核合格上岗制度；对从事实验室工作的人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录，上述各项每发现一处不合格扣5分； 23.6加23.6.1（6分）病理科（室）位置应为区域，非周建病理科 医务部 强对病公共楼道；有严格分区：污染区、半污染区和清洁华、理科区；实验室功能划分明确；空间能满足工作需要和李晓（室）质量保证的需要，上述各项每发现一处不合格扣2凤 的安全分； 管理（20分） 23.6.2（8分）涉及有毒液体和气体的实验室有无专业排风设备；实验室应有通风设施；实验室废物和有毒废液有专用容器收集；废弃刀片及玻璃物品有专门的容器存放；由医院集中存放；由具有资质的专业机构处理；有通风式病理标本存在柜，上述各项每发现一处不合格扣2分； 23.6.3（3分）病理标本组织处理仪器设置、摆放应符合相应标准，1处不合格扣3分； 23.6.4（3分）病理科（室）有洗眼、喷淋设备；应有的洗浴条件或者能保证工作后的及时洗浴条件，上述各项每发现一处不合格扣1分。 2010年医疗质量万里行活动检查标准 九、加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。（100分） 重点要求 检查方法与检查内容 责任临床科室 职能科室 人 24.建立安24.1（4分）建立完善的安全生产（保卫）、规章制度和操戴拥 全生产（保作程序等； 24.2（4分）落实安全生产（保卫）责任制，应军、卫）、规章当涉及到院领导、科室和班组； 24.3（4分）医疗废弃物处刘剑制度和操作理符合相关规定； 24.4（4分）领导或安全管理部门应当定辉、程序等，落期进行监督检查； 上述各项每发现1处不合格要求扣4分。 陈波 实安全生产（保卫）责任制。（16分） 25.安全生25.1（14分）供电供热供水等安全生产重要场所、设施、装彭峥高压氧、氧资装办、产重要设备的设置是否合理，安全运行情况（如医用氧舱、同位素室、嵘、气供应室、 后勤办 辉、章宇平 后勤办 施、装备、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压刘剑关键设备和力容器、压力管道、电梯等），发现1处不符合标准扣2装置日常管分； 理维护、保行情况，防管理制度落实情况。1处不符合标准扣5分。 治漏电漏气漏水、完善劳动保护用保卫部、后勤办 养、安全运25.2（15分）地下空间使用情况、责任人情况、设施和安全刘剑 辉 品的配备和使用。 26.建立完26.1（9分）抽查三类人员（医疗卫生机构的主要负责人、龚志 善安全应急安全管理人员和特种作业人员）的持证上岗和教育培训情成、预案，制定况；发现1例不符合标准扣3分； 应急救援物资配备维护制度，加强戴拥军、李晓凤 院办、保卫部、后勤办 安全生产教26.2（16分）应当建立各类应急救援预案，应当组织开展过刘剑同位素科 医务部、育培训，定至少一次应急预案演练，应急救援物资、设备的配备应当充辉、期开展安全足并定期维护，发现1处不符合要求扣4分； 应急演练。（25分） 27.设立安27.1（6分）应当设立安全保卫工作的专门机构，人员配备戴拥 全保卫工作合理； 27.2（6分）应当合理安排值班、巡逻，监控设备设军、机构，人员置合理有效； 27.3（6分）消防设施设备充足、完好，配置刘剑配备合理；合理，在有效期内，由专人负责维护和管理。门诊、急诊人辉 确保消防通员聚集的场所应当有消防安全警示标志，防火疏散通道应当道畅通，无通畅，应当有疏散指示标志，应当有消防预警系统； 27.4障碍物，消（6分）不得使用危房，应当落实新建、改建、扩建工程项防设备齐目施工中的安全责任、措施，在建建筑施工安全设施、安全全，标志醒警示标志应当保持完善、有效； 27.5（6分）重要设备（如目，专人管锅炉、消防器材、电梯等）要定期接受质检或安全部门的检理，设有消测。上述各项每发现1处不符合要求扣6分。 防预警系统；不使用危房，建筑施工安全。（30分） 备注： 一、本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。 二、各组在检查中发现的工作亮点，请填写附件《工作亮点表》（附件1）。 三、各组在检查中发现的问题以及提出的改进建议，请填写附件《存在问题及改进建议》。（附件2） 后勤办 李晓凤 保卫部、后勤办