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肝主疏泄与人体生理病理的关系
作者：邢冬梅
来源：《中国医药科学》2012年第19期
[摘要] 中医五行认为肝属木，故以木性之升发、柔和、条达来阐述肝的疏通、升发的生理。本文阐释肝主疏泄的功能与机体生理、病理之关联，探讨肝主疏泄，气机的疏通、畅达、升发对机体的重要作用及影响。通过深入了解肝的疏泄功能与人体生理病理的联系，运用中医辨证论治的思路，从而对临床案例及日常养生等方面起到开拓思路的作用，无论在疾病的治疗还是养生之道方面，适当运用肝主疏泄的功能，使机体气机通畅，可以达到病体早愈，身体健康的状态。
[关键词] 肝主疏泄；生理功能；病理变化；气机
[中图分类号] R223 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）19-85-02 “肝者，将军之官，谋虑出焉”[1]，《素问·灵兰秘典论》。肝在五行属木，其特性是主升主动，喜条达恶抑郁，被称为人体的刚脏。肝的主要生理功能是主疏泄、主藏血和调节血量。肝与胆除生理上本身直接相连，另有足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属与肝胆之间，使二者相为表里。本文讨论的是肝的疏泄功能与人体机体的生理病理关系。 1 肝主疏泄的生理功能
肝主疏泄条达，是调畅全身气机、促进消化、推动血和津液运行的极其重要环节。肝喜条达恶抑郁可以调节精神情志。 1.1 调畅全身气机
即调节全身气机的升降出入。机体的脏腑、经络、器官等的活动，全依赖于气的升降出入。人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五官、五体、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成有机整体，通过精、气、血、津液的作用，完成机体统一的机能活动。肝的生理特点是主升、主动，这对气机的疏通、畅达是一个重要因素。肝的疏泄功能正常则气的升降出入平衡协调则营养物质，精、血、津液等能正常输布，经络畅通，脏腑功能正常维系。 1.2 促进脾的运化功能
脾主升清，胃主降浊。只有二者达到平衡则消化功能正常，水谷精微正常运化，五行之中，肝属木，脾属土，五行相克为“木克土”。所谓“相克”在五行学说中认为是一种自然界的正常现象，即是指“肝木”对“脾土”的生长和功能具有抑制和制约的作用。对人体生理来说也是属于正常生理现象。《类经·图翼》说“无生则发育无由，无制则亢而为害”[2]。正是肝木与脾土之间存在着这样一种“相克”关系，即肝的疏泄功能对脾胃正常升降功能的一个调节，调节疏泄
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正常则脾升清胃降浊正常，人体正常运化水谷精微。另外，肝的疏泄有利于脾胃正常运化，还体现于胆汁的正常分泌与排泄。《东医宝鉴》说“肝之余气，泄于胆，聚而成精”[3]，胆汁乃肝之余气，胆汁的正常分泌与排泄，亦是肝主疏泄的一个重要方面，从而对脾胃的运化功能起到一定的作用。《素问·宝命全形论》说“土得木而达”[1]，《血证论》说“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”[4] 。 1.3 调畅情志
情志活动本为心之主神明的功能，但情志活动与肝之疏泄密切相关。正常的情志活动依赖于气血的正常运行，而气血的正常运行又有赖于肝之疏泄、条达气机的作用，故而肝主疏泄功能正常，气机调畅，气血和调，则情志活动正常。有学者经研究认为，肝主疏泄的功能在机体心理应激中起着决定性的作用，中医的肝是机体调节心理应激反应的核心[5]。 2 肝主疏泄与机体病理的关系 2.1 疏泄功能减退
肝的疏泄功能减退，即肝失疏泄，则气机的疏通和畅达就会受阻，导致气机不畅，气机郁结的病理变化。出现肝经循行路线及关联脏腑气机不通畅的表现。如：中医内科学中的病症“郁证”“胁痛”发生即是由于情志所伤，肝气郁结，失于条达，逐渐引起五脏气机不和所致：胁肋胀痛，痛无定处，喜叹息。严灿等[6]发现，肝郁患者及肝郁型大鼠免疫机能下降，从而认为中医肝主疏泄的理论有其现代免疫学基础。肝气犯胃，胃失和降而见脘闷嗳气、纳呆、呕吐之证。肝气乘脾，则现腹胀，大便失常，脉弦等肝胃、肝脾不和之象。凌江红[7]认为“肝”在脑与消化之间起到桥梁作用，肝主疏泄与脑肠肽具有相关性。所以肝主疏泄所致的肝气郁结除有精神情志异常外，常出现以上消化道症状。又如“癫狂”的发生中亦有因情志抑郁，损伤肝肾，思虑太过，所求不得，肝气被郁，气机不畅，致脾气不升，气郁痰结，阻蔽神明之证，而现精神抑郁，表情淡漠、神智痴呆、语无伦次或喃喃自语，不思饮食，脉弦滑，舌苔腻之病症。“胃痛”“腹痛”中亦有因肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而致胃脘胀闷，攻撑作痛，甚至痛连胁肋，痛引少腹，嗳气频繁，脉沉弦，苔薄白之症。另有因肝气不舒致脾不健运而生痰，痰气交阻，食道不利而吞咽困难，胸膈痞满而成噎膈之证；又有因情志抑郁，肝气不舒致脏腑失和，气机阻滞，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀，日积月累而成腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散之“聚证”，甚则积块软而不坚，固着不移，胀痛并见之“积证”，如“乳癖”之证，亦很典型。 “久病必有瘀”的理论亦说明此：气机郁结，气的推动血液运行功能受碍，血行受阻而致瘀滞产生，或为癥积肿块或在妇女可致经行不畅、痛经、闭经等；气机郁结致津液的输布代谢障碍产生痰、水等病理产物，或为痰核如梅核气，或为水停而成臌胀。 2.2 疏泄功能亢进
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肝主升，主动。肝的升发太过则气的升发就显现过亢，而气的下降则不及，从而形成肝气上逆的病理变化。如因肝气郁结化火而呈亢进之征呈现性情急躁易怒，胸闷胁胀，肝火犯胃，胃肠有热而嘈杂吞酸，口干而苦，大便干结而成“郁征”。因暴怒伤肝，肝火暴张，鼓动阳明痰热，上扰神明而现性情急躁，头痛失眠，面红目赤，狂乱无知而成“狂证”，脉多弦大滑数。亦有因肝阳偏亢，升发太过，循经上扰清窍，上冒清空，扰乱心神出现头痛、眩晕伴有或胀或耳鸣，心烦易怒，夜眠不行或少寐多梦，面红口苦，胁痛，脉多弦有力。 另有因气升太过，血随气逆，上溢清窍而导致吐血、咯血、鼻出血，并伴有急躁易怒，面红目赤等肝阳太过，肝气上逆之症。《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”[1] 。 另如木旺乘土，肝气疏泄太过，影响胃的降浊及胆汁的正常输布而现呕逆嗳气，口苦，纳食不化，甚则黄疸。肝升泄太过，阳气升腾而上则心情易于急躁，稍有刺激则易发怒，这是肝的疏泄太过对情绪的影响；反之，在持久反复的情志异常情况下亦会影响肝的疏泄功能而致气郁或升泄太过的病理变化。情志之变化与肝之疏泄功能可以是互为因果。《素问·举痛论》：“百病生于气也”[1]即是针对情志所伤，影响气机调畅而言。 3 典型案例 3.1 疏泄不及
患者，女，37岁，2006年10月9日来诊。主诉：经期错后，时间不定。经行不畅，色黑，量少，精神抑郁，喜叹息，双胁、胃脘易撑胀，时有嗳气，纳差无食欲，眠差梦多，舌质略暗苔白略厚腻，脉弦。问诊中发现患者近2个月家中出现一些变故，压力增大，所思不遂，肝气郁结，无法排解，久而久之形成。治以疏肝理气，活血化瘀，方以柴胡疏肝散加减，用药：柴胡6 g、炒枳壳15 g、香附9 g、白芍15 g、川芎9 g、当归15 g、丹参12 g、桃仁9 g、红花12 g、陈皮9 g、川楝子12 g、云苓15 g，随诊调整用药量，并嘱患者及时调畅情志，排解压力，共用药21付，患者痊愈。 3.2 疏泄太过
患者，男，41岁，2005年4月16日来诊。主诉：易头痛，以太阳穴，巅顶胀痛为主，言语稍不慎或稍不顺心则易发怒、激动，自感心烦意乱，睡眠差，口苦，口中有异味，上腹部饱胀感，便秘，双睛易红，左眼外眦有翳肉，舌质偏红，尤以舌边明显，苔厚以中焦明显，色略黄，脉弦有力，来诊时血压160/110 mm Hg，辨证分析该患者既有肝阳上亢，上扰清窍，扰乱心神，又有肝木乘脾土，肝火犯胃，另有肝经循行路线之肝气升发太过之象。治以平肝潜阳，解郁和胃，方以天麻钩藤饮加减，重用天麻，配以钩藤、草决明、龙胆草、炒栀子，杜仲、怀牛膝，菊花，云苓等，随诊调整用药，4周后痊愈。 4 讨论
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从以上分析可知，肝的疏泄功能与机体总体的正常运转密不可分。肝主管人的生物本能和冲动，并藉此疏通气机，畅达气血，是人类重要的生命现象和生理过程。肝为五脏之贼，除本身病变外，极易牵涉和影响其他脏腑，形成比较复杂的病理变化。肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的生理功能。水谷运化、气血运行、水液代谢、精神情志活动等与肝的疏泄功能息息相关。不论从养生角度还是从治疗疾病的角度，考虑适时调节肝之疏泄功能，使肝气畅达，气机和顺以达到延年益寿，病体早愈的最终目的。 [参考文献]
[1] 元阳真人.黄帝内经[M].重庆：西南师范大学出版社出版，1995：11-12，36，55. [2] 张介宾.类经图翼[M].北京：人民卫生出版社，1982：11. [3] 许浚.东医宝鉴校释[M].北京：人民卫生出版社，2001：132. [4] 唐容川.血证论[M].北京：人民军医出版社，2007：9.
[5] 胡素敏.肝主疏泄与心理应激的理论探讨[J].江西中医药，2003，34 （242）：12-13. [6] 严灿，张斩春，邓中炎.肝主疏泄免疫学机制的临床与实验研究[J].中国中医基础医学杂志，1995，1（3）：36-38.
[7] 凌江红.肝主疏泄与脑肠肽的相关性[J].中国中西医结合消化杂志，2003，11（4）：233.
