分钟通气量恢复时间在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的作用

分钟通气量恢复时间在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的作用

目的 探讨分钟通气量恢复时间（minute ventilation RecoveRy time， VERT）在慢性阻塞性肺疾病（chRonic obstRuctive pulmonaRy disease，COPD）患者呼吸机撤离中的预测作用。方法 前瞻性研究，入选2008年3月至2012年7月在本院呼吸重症监护病房中进行有创机械通气48 h以上的52例COPD患者，所有患者通过自主呼吸实验（spontaneous bReathing tRial， SBT）并准备撤机，在完成SBT后将呼吸机设置恢复到SBT前水平并连续观察25 min，得到VERT值，即分钟通气量恢复到SBT前的基础值所用的时间。记录SBT前和SBT结束时的呼吸频率、潮气量、分钟通气量、浅快呼吸指数以及撤机前动脉血气分析指标。根据撤机结果将患者分为成功组40例和失败组12例。用t检验比较两组间VERT及其他指标的差异，用多因素Logistic回归分析探讨撤机结果的相关因素。用ROC曲线评价VERT预测撤机结果的敏感性和特异性。结果 两组之间VERT和SBT结束时呼吸频率差异有统计学意义。多因素Logistic回归结果显示只有VERT与撤机结果存在相关性（b=0，282，P＜0，001）。VERT的ROC曲线下面积0，957（95%CI：0，907～1，008），VERT的cut-off值为10，5 min，预测撤机失败的敏感性为1，0，特异性为0，85。结论 VERT可以作为一个新的撤机指标预测COPD患者撤机结果。VERT测量方法简便，便于临床应用。

标签：慢性阻塞性肺疾病；撤机；分钟通气量恢复时间

The minute ventilation RecoveRy time used as a pRedictoR of weaning in patients with chRonic obstRuctive pulmonaRy disease Zhang Yijie， Lu Yingying， Zhang Zhong， Wu Jun， Yang Xinghui， Yao Guoyan， Nie Xiuhong. DepaRtment of RespiRatoRy Medicine，Beijing Fengtai Hospital， Beijing 100071， China

CoRResponding authoR： Nie Xiuhong， Email： xiuhongnie@sina，com

【AbstRact】Objective To exploRe the value of minute ventilation RecoveRy time （VERT） as a weaning pRedictoR in mechanically ventilated patients with chRonic obstRuctive pulmonaRy disease （COPD）.Methods A pRospective study was peRfoRmed fRom MaRch 2008 to July 2012. Fifty-two COPD patients undeR mechanical ventilation foR moRe than 48 houRs in ouR RICU toleRated a spontaneous bReathing tRial （SBT） and weRe Ready foR planned extubation. AfteR SBT， these patients weRe placed back on theiR pRe-SBT ventilatoR settings foR up to 25 minutes， duRing which VERT was obtained. VERT was defined as the time foR minute ventilation to RetuRn to baseline measuRed befoRe SBT. RespiRatoRy Rate，tidal volume， minute ventilation and RespiRatoRy Rate/tidal volume Ratio weRe also obtained befoRe SBT and just afteR SBT. ARteRial blood gas data weRe measuRed and RecoRded befoRe weaning. AccoRding to the weaning outcome， the patients weRe classified as successful gRoup （40 cases） oR failed gRoup （12 cases）. VERT and otheR quantitative vaRiables weRe compaRed using t test. A multiple logistic RegRession was peRfoRmed to exploRe possible factoRs

associated with the weaning outcome. The sensitivity and specificity of VERT foR pRedictive capacity in weaning weRe assessed using ROC cuRe. Results VERT and RespiRatoRy Rate afteR SBT weRe significantly diffeRent between two gRoups. Multiple logistic RegRession Revealed that VERT was the only pRedictoR associated with weaning outcome（b=0，282，P＜0，001）. The aRea undeR ROC cuRve foR VERT was 0，957（95% CI： 0，907-1，008）. With a cut-off value of 10，5 minutes， the sensitivity and specificity of VERT foR pRedicting weaning failuRe weRe 1，0 and 0，85， Respectively.Conclusions VERT may be a new pRedictoR foR extubation and deteRmination of mechanical ventilation weaning in patients with COPD. VERT is a vaRiable to be easily measuRed theReby being conveniently used in clinical pRactice.【Key woRds】chRonic obstRuctive pulmonaRy disease； weaning； minute ventilation RecoveRy time

呼吸机治疗是ICU常用的呼吸支持手段，成功撤机是治疗的最终目的。临床上常用潮气量（tidal volume，VT）、 呼吸频率（RespiRatoRy Rate， RR）、分钟通气量（minute ventilation， VE）、最大吸气负压以及近来提出的浅快呼吸指数（RespiRatoRy Rate/tidal volume Ratio， f/VT） 等呼吸力学参数来预测撤机时机，但其预测撤机成功的准确性不高。近年来有学者提出分钟通气量恢复时间（minute ventilation RecoveRy time， VERT）可以作为一个的撤机预测指标，其预测撤机失败的准确性高于其他撤机指标[1-6]。本研究探讨VERT在慢性阻塞性肺疾病（chRonic obstRuctive pulmonaRy disease，COPD）患者撤机中的应用价值。

1 资料与方法

1，1 一般资料

选择2008年3月至2012年7月期间在本院呼吸重症监护病房中进行有创机械通气治疗48 h以上的52例COPD患者，入选病例均符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准[7]，其中男性29例， 女性23例，年龄55～88 岁（72，15±8，83）岁。排除标准为：合并脑血管病、严重心功能不全患者；撤机后继续使用无创机械通气治疗患者；自行拔管及气管切开的患者。根据撤机结果将患者分为成功组和失败组。所用呼吸机型号PB840（美国泰科医疗国际公司）、DRageR Evita Ⅱ（德国德尔格医疗设备有限公司）。

1，2 撤机方法

当患者病情好转并且达到以下标准时具备撤机条件[1]：（1）体温2O、吸氧浓度≤50%条件下，氧合指数≥200、动脉血氧饱和度≥90%、动脉血氧分压（paRtial pRessuRe of oxygen in aRteRial blood， PaO2）≥60 mmHg、pH值≥7，25；（3）VE2O （1 cmH2O=0，098 kPa）、呼气末正压≤4 cmH2O、吸氧浓度≤50%，持续时间60～120 min，每天进行一次。如果患者能够耐受SBT即对撤机前的最后一次SBT进行观察并收集数据。

1，3 撤机成功及失败标准

撤机后48 h内患者主观感觉舒适，循环稳定无需再次气管插管为撤机成功。撤机后患者出现RR﹥35次/ min或心率增快值≥20次/min或血压上升值﹥20 mmHg，血气分析显示动脉血二氧化碳分压（ PaCO2）上升值﹥10 mmHg （1 mmHg=0，133 kPa）；患者出现焦虑、大汗、48 h内需重新进行机械通气为撤机失败。

1，4 数据收集方法

1，4，1 临床资料 记录患者的性别、年龄、进入ICU时的急性生理学和慢性健康状况评分（APACHE）Ⅱ、机械通气持续时间以及撤机前的pH值、PaO2、PaCO2。

1，4，2 SBT前RR、VT、VE、f/VT基础值 SBT前15 min内患者清醒、安静状态下连续观察并记录RR、VT、VE，计算f/VT值，取相对稳定的最小值。注意除外吸痰、日常护理等干扰因素。

1，4，3 SBT后RR、VT、VE、f/VT值 SBT结束时立即记录RR、VT、VE，计算f/VT值。

1，4，4 VERT值 SBT结束后将呼吸机调回SBT前的工作状态并连续观察25 min，记录每分钟的VE值。当VE下降到SBT前的基础值时为完全恢复，所用的时间为VERT值。如果25 min仍不能恢复即为失败，VERT值为25 min；如果SBT后VE值小于或等于基础值时认为VERT值为1 min[1]。

1，5 统计学方法

用SPSS 11，5统计学软件进行分析。结果采用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的变量进行t检验，自身前后比较采用配对t检验，计数资料比较用χ2检验。用多因素Logistic回归分析探讨撤机结果的相关因素。用ROC曲线评价VERT预测撤机结果的敏感性和特异性。以P＜0，05 为差异有统计学意义。

2 结果

2，1 临床资料比较

成功组40例，失败组12例。两组患者的性别、年龄、机械通气时间、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P>0，05）（表1）。

2，2 撤机前动脉血气参数和呼吸力学参数比较

两组撤机前动脉血pH值、PaO2 、PaCO2比较差异无统计学意义（P>0，

05），SBT前RR、f/VT、VE和VT比较差异无统计学意义（P>0，05），SBT后除RR其余各参数比较差异无统计学意义。见表2、3。

2，3 VERT比较

成功组VERT值为5，48±5，80 min，失败组VERT值为20，50±5，78 min，两组比较差异有统计学意义（t=-7，882，P＜0，001）。2，4 多因素Logistic回归分析及ROC曲线分析

以撤机结果为因变量，将VERT、撤机前动脉血气参数、SBT前后呼吸力学参数共同带进Logistic回归方程中检验，结果显示只有VERT与撤机结果显著相关（b=0，282，P＜0，001）。VERT的ROC曲线下面积0，957（95%CI：0，907～1，008），VERT的cut-off值为10，5 min，预测撤机失败的敏感性为1，0，特异性为0，85。见图1。

3 讨论

COPD是呼吸系统疾病中的常见病、多发病。几乎所有的COPD患者晚期均出现呼吸衰竭。有创机械通气是治疗COPD合并呼吸衰竭的有效方法。由于COPD疾病特点，这部分患者易出现呼吸肌疲劳及呼吸机依赖，导致机械通气时间长、撤机失败率高。因此准确判断COPD患者的撤机时机及预测撤机结果对机械通气的预后起着至关重要的作用。

目前临床上用于指导COPD患者呼吸机撤离的标准尚未统一，可借鉴的参数很多，不同文献使用的撤机指标各不相同，其实际意义和判断准确性也很不一致。临床上对撤机指标的运用和撤机时机的判断存在较大的主观随意性，如RR、VT、VE及动脉血气参数等传统的撤机指标仍广泛应用于临床，但临床实践和大量的研究表明这些指标预测撤机成功的准确性不高[8，9]。本研究结果显示两组间撤机前动脉血气参数比较差异无统计学意义，并且与撤机结果无相关性。虽然撤机失败组SBT后RR高于撤机成功组（P＜0，05），但Logistic回归显示SBT前后RR、VT、VE与撤机结果均无相关性。因此本研究中撤机前动脉血气参数、RR、VT、VE预测COPD患者撤机结果的准确性低。

近些年来f/VT作为诸多新的撤机指标之一备受关注。研究表明f/VT预测COPD患者撤机结果的准确性优于传统的撤机指标，但同时也发现f/VT预测撤机成功的敏感性高而特异性低[10，11]。本研究结果显示两组患者SBT前后f/VT无显著性差异，且与撤机结果无相关性。因此本研究中f/VT预测COPD患者撤机结果准确性不高。

有学者在对撤机患者进行SBT时发现SBT结束后VE恢复到SBT前的基础值所用的时间越长撤机成功率越低，提出VERT可预测撤机结果[1]。随后的研究得到了相同的结论[2-6]，并指出VERT用于非神经系统疾病患者撤机的预测价值更高[2]。本研究对象为COPD患者，结果表明撤机成功组VERT显著小于撤机失败组。Logistic回归显示仅VERT与撤机结果相关。以撤机失败为标准，VERT

的ROC曲线下面积大于0，9，其预测COPD患者撤机结果准确性很高，以VERT≥10，5 min为标准预测COPD患者撤机失败的敏感性及特异性均较高。因此，认为VERT可以作为一项的撤机指标预测COPD患者的撤机结果。

研究表明，撤机成功组VERT在1-5 min，撤机失败组VERT在5-15 min，提出以VERT≥5 min为标准预测撤机结果[3]，该研究未对不同疾病患者进行具体比较。本研究仅以COPD患者为对象，结果表明成功组VERT均值为5，48 min，失败组VERT均值为20，50 min，cut-off值为10，5 min高于既往研究结果。分析差异产生原因主要与研究对象的疾病种类不同有关，此外本研究样本量不大，有待进行大规模的研究证实。

VE基础值的测定和恢复终止时间的界定是确定VERT的关键。VE基础值的测定方法很多[1-6]。有研究表明VE基础值的测定不受方法的影响[4]。本研究中采用SBT前15 min内相对稳定的最小值为VE基础值，方法更为简单易行。以往文献采用VE恢复到100%或110%基础值两种方法确定终止时间[1-6]。本研究采用第一种方法，所得结论相同且方法简便，易于临床应用。

综上所述，VERT对COPD患者撤机结果的预测价值高于传统撤机指标，可以作为一个新的撤机指标预测COPD患者撤机时机。VERT测量方法简便，便于临床应用。

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