安全标准化评审申请表

一、申请单位基本信息 单位名称：[单位名称] 法人代表：[法人姓名] 注册地址：[注册地址] 联系电话：[联系电话] 电子邮箱：[电子邮箱] 主营业务：[主营业务描述] 员工总数：[员工总数]

安全生产管理人员数量：[管理人员数量] 二、评审项目与范围

评审项目：[具体评审项目名称]评审范围：[明确评审涉及的业务领域或场所]

三、评审依据与标准

本次评审将依据以下标准与规定进行：

[列举适用的法律法规名称][列举适用的行业标准名称][列举适用的企业内部标准或规定]

四、申请单位自评报告

[在此部分，申请单位需对自身的安全生产管理状况进行自我评价，包括但不限于以下内容：安全管理体系建设情况、安全生产责任制落实情况、安全培训与教育开展情况、安全生产设施与装备的运行维护情况、事故隐患排查治理情况等。]

五、评审机构与人员

评审机构名称：[评审机构名称]评审机构资质：[评审机构相关资质证书]评审人员姓名：[评审人员姓名]评审人员资质：[评审人员相关资质证书]

六、评审时间与地点

评审时间：[具体评审开始日期]至[具体评审结束日期]评审地点：[评审地点详细描述]

七、评审费用与支付

评审费用总额：[费用总额]费用支付方式：[例如：一次性支付/分期支付等]费用支付时间：[支付时间约定]

八、评审结果与证书

评审结果：[评审结束后，由评审机构出具评审结果，如“通过”、“不通过”等]证书颁发：[若评审通过，则约定证书颁发时间、地点及方式]

申请单位声明：本单位所提交的所有信息和材料均真实、有效，并承担因信息不真实、不完整而产生的一切法律责任。

申请单位（盖章）：[单位公章] 日期：[填写日期]

评审机构确认（盖章）：[评审机构公章] 日期：[填写日期]

注：本申请表一式两份，申请单位和评审机构各执一份。 此文档仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和完善。在填写评审申请表时，务必确保所有信息真实准确，并按照相关法规和标准进行操作。