克雷伯杆菌肺炎278例的临床分析
王球
【摘 要】目的 了解肺炎克雷伯杆菌肺部感染的患病情况及临床特点.方法 对我院2008年至2010年278例住院患者中肺炎克雷伯杆菌肺部感染者,从临床资料,病史、症状、体征、肺部影像学改变、痰细菌培养、药敏实验及影响预后的相关因素等方面分析肺炎克雷伯杆菌肺部感染的临床特征.结果 本组278例肺炎克雷伯杆菌肺部感染的患病率为23.1％.患者中86.0％为医院内获得性感染；有95.7％的患者存在基础疾病.肺炎克雷伯杆菌肺部感染常于基础疾病的急性期、慢性疾病的急性加重期或迁延期起病.临床症状、体征与常见医院内获得性肺炎相似.肺部X线影像学以两肺小片状浸润影多见(80.2％).结论 肺炎克雷白杆菌是医院内获得性感染的重要致病菌之一.常引起住院患者,特别是高龄、慢性基础疾病及危重症者的肺部感染.%Objective To learn about the patient' s condition and the clinical characteristics of Klebsiella Pneumoniae. Methods 278 patients infected by Klebsiella Pneumoniae in lung in 2006 were studied to illuminate the clinical symptoms depending on clinical data, inculding medical record, clinical symptoms, signs, changes in lung image, sputum bacterial culture, Sensitivity test and the Related factors which affected prognosis. Results 23. 1% of 278 patients, had diseases infected by Klebsiella Pneumoniae in lung. Thereinto, 86.0% patients hospital acquired infections and 95. 7% patients, had basic diseases. Patients infected by Klebsiella Pneumoniae in lung often in the acute phase, the acute exacerbation of chronic diseases and the delayed onset of basic diseases. The clinical symptoms and signs were similar with the common
hospital - acquired pneumonia. Most lungs X ray imaging was small pieces of both lungs (80. 2% ). Conclusion Klebsiella Pneumoniae was one of the important pathogens of hospital - acquired pneumonia infection which often resulted in lung infection to sufferer especially for eld, Chronic basic diseases and severe patients.
【期刊名称】《临床肺科杂志》
【年(卷),期】2012(017)001
【总页数】3页(P67-69)
【关键词】临床特点;基础疾病;肺炎克雷伯杆菌;肺部感染
【作 者】王球
【作者单位】110014辽宁沈阳,辽宁电力中心医院内科
【正文语种】中 文
肺炎克雷伯杆菌是一种上呼吸道的常居菌，也是常见的革兰阴性机会致病菌，常引起老年及体弱者的感染。近年来，由肺炎克雷伯杆菌引起的感染，特别是医院内获得性肺部感染的患者日趋增加而受到临床的关注[1－2]。在2008至2010的三年中，我院共收治住院患者中肺炎克雷伯杆菌肺部感染患者278例，现将临床资料分析如下。
对象和方法
一、2008年至2010年的三年中，我院共收治住院患者43286例，其中肺部感染患者1202例(2.78%)。肺部感染患者中，经痰微生物学检查诊断为肺炎克雷伯杆菌者278例，占23.1%。278例患者中，男性197例(占70.9%);女性81例(占29.1%)。年龄16～92岁，平均年龄(62.6土14.8)岁。职业:农民156例(56.1%)，工人79例(28.4%)，其它43例(15.5%)。278例患者中，60岁以上老年患者 158例，占56.8%，有基础疾病患者266例(95.7%)。
根据临床症状、体征、肺部影像学改变、微生物学检查及治疗结果进行分析。肺部感染的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制订的相关标准。
微生物学诊断参照痰细菌培养的结果，痰标本由纤维支气管镜和(或)气管插管内直接吸痰送检;或清洁口腔后晨自然咳痰标本，由实验室经无菌生理盐水冲洗，选低倍镜下白细胞计数＞10/视野的标本接种培养。阳性结果以上述标本经半定量细菌培养:(1)经纤维支气管镜和(或)气管插管内直接吸痰标本，连续三次培养为同一种细菌，痰菌定量一次为(+++)，二次为(++)或以上者;(2)自然咳痰标本，连续三次培养为同一种细菌，痰菌定量二次为(+++++)，一次为(++)或以上者;或连续三次培养为同一种细菌，痰菌定量在(+++)或以上者;或连续三次培养为同一种细菌，痰菌定量在一次为(++++)，一次为(+++)，一次为(++)或以上者。
二、统计学采用SPSS10.00统计软件，t检验及χ2检验。
结 果
一、临床表现
本组278例肺炎克雷伯杆菌肺部感染患者中，以肺部感染为首发疾病入院39例(14.0%);医院内感染者239例(86.0%)。患者起病时间为1～20 d，平均(7.8±5.3)d。病程约9～97 d，平均(17±22)d。临床主要症状、体征为咳嗽、咳痰、发热及肺部干湿性啰音。少数患者伴有少量咯血。病程中，伴发热者235例(85%)，其中39℃以上高热者86例(37%)。热型以不规则热为主，占169例(72%);稽留热39例(17%);弛张热27例(11%)。合并有呼吸衰竭者81例(29%)。其中Ⅰ型呼衰 45例(56%);Ⅱ型呼衰 36例(44%)。278例肺炎克雷伯杆菌肺部感染患者的临床表现，见表1。
表1 278例肺炎克雷伯杆菌肺部感染患者的症状、体征及动脉血气变化症状 例数 (%) 体征 例数 (%) 动脉血气分析 例数 (%)咳嗽 213 (77) 口唇紫绀 76 (27) pH降低 (≤7.35) 77 (27)咳痰 252 (91) 肺部湿啰音 199 (72) pH升高 (≥7.45) 63 (23)发热 235 (85) 肺部干啰音 126 (45) PaO2降低 (≤60mmHg) 81 (29)呼吸困难 95 (34) 肺部哮鸣音 57 (21) PaCO2升高 (≥50mmHg) 36 (13)恶心呕吐 54 (19) 心律失常 71 (26) PaCO2降低 (≤35mmHg) 75 (27)咯血 33 (12) 低血压 42 (15) SB升高 (≥27mmol/L) 82 (29)胸痛 31 (11) 肝肿大 63 (23) SB降低 (≤22mmol/L) 59 (21)呕血黑粪 29 (10) 下肢浮肿 51 (18)
二、实验室检查 278例肺炎克雷伯杆菌肺部感染患者中，血白细胞计数升高者(＞ 10.0×109/L)135例(48.6%);降低者(＜4.0×109/L)26例(9.4%)。中性粒细胞比例大于70%
者206例(74.1%);小于50%者12例(4.3%)。血丙氨酸氨基转移酶升高者31例(11.2%);肌酸磷酸激酶升高者23例(8.3%)。伴蛋白尿者 37例(13.3%)。血肌酐升高者19例(6.8%)。粪潜血试验阳性者28例(10.1%)。
三、肺部影像学改变 278例肺炎克雷伯杆菌肺部感染患者的胸部X线片和(或)肺CT扫描，两肺受累者210例(75.5%);单侧肺受累68例(24.5%)。表现为肺内散在小片状阴影223例(80.2%);呈大片状阴影55例(19.8%)。有肺不张25例(9.0%);肺脓疡形成者4例(1.4%)。合并有胸腔积液82例(29.5%);其中两侧胸腔积液47例，占57%。伴气胸19例(6.8%);心包积液9例(3.2%)。
四、微生物学检查 278例患者中均在入院时和(或)出现发热、肺部症状、体征的早期开始进行连续痰细菌培养。其中自然咳痰标本占62%，人工气道吸引和(或)纤维支气管镜吸引标本占38%。所有患者经3次或以上痰菌半计量培养确认为肺炎克雷伯杆菌生长。其中检出超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性肺炎克雷伯杆菌株者93例(33.5%)。病程中痰培养发现两种或以上细菌生长者84例(30.2%)。278例在病程中先后分离出的痰菌情况如下:鲍曼不动杆菌35株(17%)，金黄色葡萄球菌34株(17%)，白色念珠菌27株(13%)，铜绿假单胞菌23株(11%)，嗜麦芽窄食单胞菌17株(8%)溶血葡萄球菌12株(6%)，脑膜脓毒性黄杆菌7株(3%)，洋葱伯克霍尔德菌7株(3%)，大肠杆菌6株(3%)，阴沟杆菌6株(3%)，表皮葡萄球菌4株(2%)，产气肠杆菌4株(2%)，其它菌种19株(9%)，本组共有201例患者检出病菌，检出率72.3%。
本组有145例(52.2%)患者曾同时行血培养，有21例(14.5%)分离出肺炎克雷伯杆菌。本组合并有胸腔积液者82例，有63例(76.8%)行胸液培养，8例(12.7%)阳性;5例(1.8%)
行脑脊液培养，3例阳性。9例(3.2%)行骨髓培养则均未分离到肺炎克雷伯杆菌。
本组细菌的药敏提示，肺炎克雷伯杆菌对常用抗生素仍有较高的耐药率。并分离到2株对碳青霉烯类等抗生素均耐药的肺炎克雷伯杆菌菌株。肺炎克雷杆菌的耐药率，见表2。
病程中，根据抗生素治疗后的咳痰变化，每2～3 d行一次痰细菌培养监测。以连续三次未分离到肺炎克雷伯杆菌的结果评估呼吸道细菌的清除时间。其中资料完整者109例中，清除时间为8～63 d，平均(19.7±12.7)d。清除时间与年龄呈正相关(r=0.625，t=10.559;P＜0.01)。109例中，ESBLs阴性者68例，平均清除时间为(15.6±9.0)d;ESBLs阳性者41例，平均清除时间为(26.4±15.1)d，两者比较，差异有统计学意义(t=2.032，P＜0.05)。
表2 肺炎克雷杆菌的耐药率情况抗生素 耐药率(%)抗生素 耐药率(%氨苄西林 98.2 头孢唑林)40.7氨苄西林/舒巴坦 37.3 头孢曲松 36.6庆大霉素 21.3 头孢他啶 36.5哌拉西林/巴坦 13.4 头孢哌酮/舒巴坦 1.7妥布霉素 12.6 头孢吡肟 35.7呋喃妥因 21.0 美洛培南 0.7环丙沙星 21.6 亚胺培南 0.3左氧氟沙星 21.2 氨曲南 36.8复方新诺明27.5
五、治疗及转归 本组278例患者均予以，和(或)在治疗基础疾病的同时予以抗感染治疗。抗生素根据病情并参考细菌药敏试验结果选用及调整。同时给予吸氧、解痉、平喘、祛痰和(或)机械通气支持等治疗。278例中，曾建立人工气道80例(28.8%);其中有26例(9.4%)患者曾予以气管切开。合并有呼吸衰竭的81例患者中，有73例(26.3%)曾予以机械通气支持。
278例中，经治疗好转 236例(84.9%);死亡 36例(12.9%)。与预后相关的因素中，院内感染、耐药菌的产生、合并呼吸衰竭、高龄、混合感染、血中性粒细胞减少、肺部影像学呈大片状浸润阴影者的病死率较高(P＜0.05)。社区感染患者中，有3例表现为重症肺炎，其中1例死亡。血肺炎克雷伯杆菌培养阳性者21例中，死亡9例(43%)。
讨 论
肺炎克雷伯杆菌是当前最重要的医院内机会致病菌之一[3]，近年来感染发生率明显升高，耐药性呈逐年增高的趋势，并常导致医院内交叉感染，甚至局部感染爆发流行。2008年至2010年，我院实验室在肺部感染患者的痰液标本分离出各类细菌3410株。其中肺炎克雷伯杆菌594株(17.4%)，占分离出的各类细菌比例的首位。临床中，肺炎克雷伯杆菌肺部感染的患病率达23.1%。
肺炎克雷伯杆菌在正常人并不致病，这主要是呼吸道上皮细胞能够清除入侵的肺炎克雷伯杆菌[4]。本组肺炎克雷伯杆菌肺部感染患者的起病形式除部分社区感染者外，大部分患者的起病较缓，且常于基础疾病的急性期、慢性疾病的急性加重期或迁延期起病。患者的临床症状、体征，与常见的细菌性肺炎表现相似，病程中，有约三分之一的患者并发呼衰;有部分患者存在菌血症和(或)败血症及心肝肾等器官受损的表现。本组肺炎克雷伯杆菌血培养阳性者21例中有9例死亡，应引起临床重视。
目前认为，肺炎克雷伯杆菌产生耐药的主要机制之一是细菌产生ESBLs。肺炎克雷伯杆菌产ESBLs耐药菌的发生率，国内外报道约为34%～70%。本组278例痰分离菌株中ESBLs阳性菌占33.5%，与上述报道相近。药敏试验提示，本组肺炎克雷伯杆菌除对碳青
霉烯类及少数含β内酰胺酶抑制剂的抗生素有较高敏感性外，对常用抗生素的耐药率为12.6%～98.2%。患者经抗生素及支持治疗，病死率仍达12.9%。影响预后的相关因素分析提示。除高龄、中性粒细胞减少及基础疾病等因素外，肺炎克雷伯杆菌引起的医院内获得性肺部感染患者易并发呼吸衰竭等严重脏器功能衰竭;肺部广泛受累、多重感染、细菌的耐药性增加等因素亦是影响预后的重要因素之一。因此，对肺炎克雷伯杆菌肺部感染患者在合理选用抗生素的同时，应积极给予支持治疗和防治并发症，以降低病死率。
参考文献
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[2]庚俐莉，王慧玲，王承敏，等.肺炎克雷伯杆菌ESBLs的基因类型及耐药性分析[J].临床肺科杂志，2007，12(4):345－347.
[3]王念，熊文碧，魏桂花，等.α-防御素保护小鼠抵抗肺炎克雷伯杆菌肺部感染的实验观察[J].四川生理科学杂志，2006，28(1):5－7.
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