２０１３年２月第２Ｏ卷第５期 ・医护论坛・ 结肠息肉肠镜高频电凝电切摘除７１例体会 施萍 安徽省桐城市人民医院，安徽桐城２３１４００ ［摘要】目的探讨结肠息肉肠镜电凝电切摘除术的方法，评价内镜结肠息肉电凝电切术的治疗价值和安全性。 方法回顾分析本院２００９年１１月～２０１２年９月结肠息肉肠镜电凝电切摘除术７１例治疗的疗效。结果摘除息 肉共８１枚。１例分２次切除，ｌ例最多摘除３枚息肉，１例因高级别上皮内瘤变伴癌变行外科手术治疗，除１例 ３ ｄ后迟发性出血经去甲肾上腺素灌肠内科保守治疗痊愈外所有病例未见并发症表现。结论结肠息肉肠镜高 频电凝电切术具有安全、有效的优点，可避免开腹手术，成为大肠息肉患者和医师的首选方法。 【关键词】结肠息肉；内镜；高频电凝电切；体会 【中图分类号】Ｒ５７４．６２ 【文献标识码】Ｂ ［文章编号】１６７４—４７２１（２０１３）０２（ｂ）一０１７９—０３ Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｌｏｎ ｐｏｌｙｐｓ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ ｈｉｇｈ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｅｌｅｃｔｒｉｃ ｓｅｔ ｅｌｅｃｔｒｉｃ ｃｕｔｔｉｎｇ ｒｅｍｏｖａｌ ｉｎ ７１ ｃａｓｅｓ ＳＨＩ Ｐｉｎｇ Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｏｎｇｃｈｅｎｇ Ｃｉｔｙ ｉｎ Ａｎｈｕｉ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｔｏｎｇｃｈｅｎｇ ２３ １４００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｇｈ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｅｌｅｃｔｒｉｃ ｃｏａｇｕｌａｔｉｎｇ ａｎｄ ｃｕｔｔｉｎｇ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎ— ｄｅｒ ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｅ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｐｏｌｙ，ａｎｄ ｅｖａｌｕａｔｅ ｉｔ Ｓ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｃｔ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｅｖｅｎｔｙ－ｏｎｅ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙｐｉ ｉｎ ｔｈｅ ｌａｒｇｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ ａｃｃｅｐｔｅｄ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００９ ｔｏ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１２， ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｒｅｐｏｒｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ８ １ ｐｏｌｙｐｕｓ ｗｅｒｅ ｒｅｓｅｃｔｅｄ．Ｏｎｅ ｃａｓｅ ｗａｓ ｒｅｓｅｃｔｅｄ ｉｎ ｔｗｉｃｅ；Ｏｎｅ ｃａｓｅ ｍｏｓｔ ｒｅｍｏｖｅｄ ３ ｐｉｅｃｅｓ ｏｆ ｃｏｌｏｎ ｐｏｌｙｐｓ；Ｏｎｅ ｐａｉｔｅｎｔ ｈａｄ ａ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ｔｈｅ ｈ Ｊ ｇｈ ｌｅｖｅｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｂｅ— ｃｏｍｅ ｃａｎｃｅｒｏｕｓ；Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｂｕｔ ｏｎｅ ａｐｐｅａｒｅｄ ｄｅｌａｙｅｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｔｈｒｅｅ ｄａｙｓ ｌａｔｅｒ ａｎｄ ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ ｅｎｅｍａ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｉｃ ｐｏｌｙｐｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｈｉｇｈ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｅｌｅｃｔｉｒｃ ｉｓ ａ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｃｏｌｏｎ ｐｏｌｙｐｓ，ｉｔ ｒｅｐｌａｃｅｄ ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ ｔｏ ｂｅ ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｃｈｏｏｓｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｏｃ— ｔｏｒｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｐｏｌｙｐ；Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｅ；Ｈｉｇｈ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｅｌｅｔｒｉｃ ｃｏａｇｕｌａｔｉｎｇ ａｎｄ ｃｕｔｔｉｎｇ；Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ 结肠息肉是消化道常见病。自内镜问世以来，随着内 １．３－３所有病例术前或术中内镜检查发现息肉，其中带蒂 镜治疗技术的逐渐发展，内镜治疗对结肠息肉的治疗发生 息肉６８枚、亚蒂息肉ｌ１枚、无蒂息肉２枚。对于无蒂及亚 了性的变革。避免了结肠息肉患者因外科剖腹手术带 蒂息肉治疗时可通过吸引息肉、应用活检钳牵拉息肉及黏 来的创伤、肠粘连等并发症，极大地减少了患者的痛苦；并 膜下注射１：１０ ０００生理盐水肾上腺素液或高渗盐水以明 因其安全、有效、可定期复检监测有无再生及可重复治疗 确息肉与周边组织无粘连及深部浸润。 得到临床医师及患者的认可。 １．３．４所有病例常规肠镜检查，找到息肉后，充分暴露息 １资料与方法 肉，调整肠镜或变换体位使息肉位于肠腔６：００附近易操 １．１一般资料 作位置。伸出圈套器套住息肉蒂部并缓慢收缩圈套器，确 选择２０ｏ９年１１月～２０１２年９月在本内镜诊治中心行 认未过多套住息肉蒂部后，轻提息肉，通高频电凝电切电 电子结肠镜检查确诊为结肠息肉的患者７１例，男性４９例， 流、先凝后切，凝切交替至息肉脱落。观察息肉残基有无渗 女性２２例，年龄２０～７９岁，平均（５３＿＋４）岁。 血。 １．２设备准备 １．３．５术后禁食４～１２ ｈ，术后次日常规应用聚乙二醇４０００ （１）ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ２４０电子结肠镜；（２）圈套器；（３）ＥＲ． 散剂（长松）保持大便通畅、避免辛辣、避免富纤维饮食、避 ＢＯ ＩＣＣ２００高频发射仪．调电凝电切频率为电凝３５ Ｗ、电 免体力劳动２周。 切５５ Ｗ；（４）０．９％氯化钠溶液、去甲肾上腺素、肾上腺素备 ２结果 用。 ２．１摘除息肉及其特点 １．３方法 共摘除息肉８１枚，首次摘除６９例，冉次摘除２例， １．３．１术前肠道准备：所有病例术前前晚番泻叶７～１０ ｇ泡 除ｌ例较大息肉分次切除外均系１次性摘除息肉。共摘 ８００ ｍＬ水茶饮，手术当天禁食，手术当日８：００磷酸盐口 除息肉８１枚，最多１例１次摘除３枚。单发息肉６５例， 服溶液（辉灵）ｌ瓶兑７５０ ｍＬ温水口服导泻。 多发性息肉６例。息肉分布见表１。息肉直径大ｘｂ＜ｌ ｃｍ １．３．２术前所有患者行血常规、凝血酶原时间、心电图检查 ３３枚．１～２ ｃｍ ４１枚，＞２ ｅｍ ７枚。对直径较大、表面分叶 无手术禁忌，高血压患者血压控制在ＳＢＰ＜１６０ ｍｍ Ｈｇ。糖 状或有充血糜烂的３ｌ例息肉送检病理检查．病理分型为 尿病患者血糖控制在８ ｍｍｏｌ／Ｌ左右。 炎性增生性息肉５例、腺瘤型息肉２５例（其中，绒毛管 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药１７９ ・医护论坛・ ２０１３年２月第２０卷第５期 状腺瘤７例、１例绒毛管状腺瘤伴高级别内瘤变、１例绒 毛管状腺瘤并可疑局部癌变）、１例腺上皮高级别上皮内 瘤变。其中１枚分２次切除，其余均为１次性摘除息肉， ２例患者反复结肠息肉行２次摘除术。２例高级别上皮内 瘤变患者定期复查肠镜１年未见异常，仍在随访中，１例 绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变并可疑癌变患者追加 患者的手术时机也是避免术后创面出血、感染及创面愈 合差等重要措施；（３）术前充分的肠道准备有利于术中 充分暴露手术视野并减少创面污染、避免干扰医师操作 的准确性，是减少术中出血、污染、避免穿孑Ｌ的重要前提； （４）术前高频电凝电切仪调试以确保治疗时设备的正常 运行状态。第二步：细心精确的操作是成功治疗的关键。 外科手术 表１ ７１例患者息肉解剖分布情况 ２．２术后并发症 所有患者术后未见感染、消化道大 血、消化道穿孔 等严重并发症表现．仅１例患者７２ ｈ后因便秘出现迟发 性出血经内科抗感染止血保守治疗后出血停止。 ３讨论 结肠息肉是消化内科常见病，随着内镜的问世及内镜 诊疗技术的发展结肠息肉的内镜治疗愈来愈被大家关注。 结肠息肉的发病年龄分布广，临床症状不具有特异性。患 者可仅表现为大便不规则，也可出现大便带黏液、腹痛、排 便困难及血便等类似肠道肿瘤症状。故常规内镜检查成为 发现结肠息肉的重要措施。笔者认为对于无内镜检查禁忌 证者可适当放宽内镜检查指征以及早发现并治疗结肠息 肉。 结肠息肉组织学上分为炎性息肉、增生性息肉及腺瘤 型息肉等。炎性及增生性息肉无恶变潜能ｌ１１３７３。腺瘤型息肉 又分为管状腺瘤、绒毛管状腺瘤及绒毛状腺瘤型息肉，一 般认为腺瘤的绒毛成份越多癌变率越高Ｉ Ｉ。因而早期发现 并治疗结肠息肉具有重要意义。本组患者送检病理３１例， 其中为腺瘤型息肉达２５例，占８０．６％，其中绒毛管状腺瘤７例。 本组所有腺瘤型息肉患者均半年内复检肠镜。基于结肠息 肉与结肠癌的密切关系．对于结肠息肉患者尽可能送检病 理检查，尤其对息肉直径超过２．０ ｃｍ、息肉表面充血糜烂、 息肉表面呈分叶状的患者息肉病理检奁及术后半年内复 诊肠镜具有重要意义 有文献Ｉ ｌ报道内镜高频电凝电切治疗术后ｆ｝｛血率为 ０．２％～０－３％，穿孑Ｌ率为０．５％～３％，所幸本组患者仅１例ｍ 现迟发型出血．．鉴于内镜治疗有一定的风险．故严格规范 的内镜治疗是减少并发症唯一途径。笔者认为成功的内镜 结肠息肉摘除术分为 步。第一步：充分的手术前准备是 成功的肠镜治疗的前提，分为以下几方面，（１）术前知情同 意书，告知治疗风险；（２）术前的常规检查及患者基本情况 的了解，避免手术禁忌，术前控制好血压及血糖选择适合 １８０中国当代医药ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤｌＣｌＮＥ 笔者认为有以下几点要做到：（１）充分暴露视野，调整镜 身或变化患者体位使息肉位于易操作的肠腔６：００附近， 以确保操作的准确性，避免反复圈套息肉导致附近黏膜 损伤及机械切割息肉：（２）注意圈套器头端应与镜面相距 １５～２０ ｍｍ做到既不影响视野又不致通电时热浪损伤镜 面 ：（３）无蒂或亚蒂息肉摘除前需通过吸引、应用镜身推 动息肉、应用活检钳提拉息肉及黏膜下注射１：ｌ０ ０００生 理盐水。肾上腺素液或高渗盐水以明确无深部浸润；对于 息肉与周边组织分界不明确、应用１：１０ ０００生理盐水肾 上腺素液或高渗盐水黏膜下注射后抬举征阴性及直径超 过２ ｏｍ的无蒂息肉的患者不建议行内镜下息肉摘除术： （４）圈套器圈套住息肉时需逐渐收紧圈套器，避免机械切 割导致大出血；（５）治疗时需选择合适的圈套位置，一般 长蒂息肉圈套器位置选在蒂部尽可能确保残蒂１．０ ｃｍ左有【ｓＩ以防穿孔并便于残蒂 血时可应用钛夹封闭创 面；短蒂息肉圈套位置选蒂的息肉侧：无蒂息肉可于息肉 基底部先行黏膜下注射后圈套息肉基底部；（６）粗蒂息肉 电凝电切前可于息肉基底部应用钛夹一枚阻断或部分阻 断息肉血供，再应用圈套器电凝电切切除息肉，此时圈套 器位置应尽可能远离基底部避免与钛夹接触导致导电引 起损伤肠黏膜；（７）术后如发现创面较大、过深及创面渗 血可予以钛夹封闭创面：少量渗血亦可予以冰生理盐水 或生理盐水去甲肾上腺素液（ＮＳ １００ ｍＬ＋去甲肾上腺素 ８ ｍｇ）局部喷洒后观察至出血停止，亦可于息肉基底部附 近予以１：ｌ０ ０００生理盐水肾上腺素液每点０．５～１．０ ｍＬ多 点注射止血至出血停止；（８）术毕尽可能取出息肉送检， 并尽可能多吸引以减轻患者术后腹胀不适．如病理提示 息肉切缘有癌浸润者需追加外科手术治疗。第三步：细致 术后治疗是成功的息肉摘除术的完美句号，不要忽视术 后治疗，有时忽略术后治疗可能会使完美的手术前功尽 弃。笔者主要从以下几个方面进行：（１）术后患者常规禁 食４～ｌ２ ｈ，视患者息肉大小及术中情况而定；术后注意腹 部症状及体征，必要时检测血压；（２）术后饮食需避免粗 纤维及辛辣饮食．并于术后次日起口服聚乙二醇４０００为 １０～２０ ｇ每１３以保持大便通畅；（３）术后 现消化道穿孔 者需行手术治疗；（４）如有迟发型 血，量不大时可先行 生理盐水去甲肾上腺素液灌肠止ｍ，必要时肠镜黏膜下 注射止Ｉｆｔｔ或应用钛夹止山Ｌ，对于『叶ｌ ｌｎｌ量大、患者生命体征 不稳者建议急诊外科手术治疗１６１：（５）术后患者需定期随 访．伴高级别上皮内瘤变患者３个月内复查．一般腺瘤型 息肉半年内复查，增生性和炎性息肉患者１年后复查Ｉ ［￣７９－３舯； 复检阴性者可逐渐延长复查时限。 综上所述．结肠息肉肠镜高频电凝电切术具有安全、 方便、有效的优点成为结肠息肉治疗的首选，同时为预防 及监测结肠息肉恶变提供有效手段成为医师及患者的首 选。 （下转第１８２页） ・医护论坛・ 对两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、 ２０１３年２月第２０卷第５期 １．３观察指标 本研究结果显示．采用腹腔镜手术的治疗组在术中出血量 与采用开腹手术的对照组比较差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５），但是治疗组术后下床活动时间、肛门排气时间及住 院天数均较对照组缩短，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。虽 然行腹腔镜手术的治疗组较之对照组稍微延长，但是相信 下床活动时间、热病率、手术并发症及住院天数等情况进 行观察并记录。门诊复查时间为术后１、３个月。 １．４统计学方法 本研究相关资料应用ＳＰＳＳ １６．０统计软件进行分析， 计量资料以￣＿－ｔｓ表示，采用ｔ检验和ｘ 检验，以Ｐ＜０．０５ 为差异有统计学意义。 ２结果 随着不断更新、改进的腹腔镜器械以及逐渐完善和提高的 手术操作技巧，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术时间将有望 得到缩短。 腹腔镜子官肌瘤剔除术得以成功地实施与多种因素 有关，如合理选择手术病例、完善的手术器械配置以及术 者对腹腔镜手术技巧的掌握熟练程度等，而随着腹腔镜应 用的日趋广泛，手术技巧的日趋成熟．手术指征亦在日益 两组手术均获得成功．治疗组除部分患者略感双肩酸 痛外均无其他并发症发生：对照组在术后有２例尿潴留， １例伤口感染，并发症发生为５．８８％；治疗组术后并发症较 对照组少见（Ｐ＜０．０５）。手术过程中，治疗组所需手术时间 扩大。在手术技巧中应当注意以下几点：（１）合理选择病 比对照组较长（Ｐ＜０．０５），两组术中出血量比较差异无统 例，在术前行妇科检查和Ｂ超检查，明确子宫肌瘤的大小、 计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。治疗组术后下床活动时间、排 数目、类型和位置，对手术成功的可能性进行综合分析。 气时间及住院天数比对照组明显缩短（Ｐ＜０．０５），术后热 （２）术者必须具备良好的腹腔镜操作技巧，这是保证手术 病率少于对照组（Ｐ＜０．０５），差异均有统计学意义，见表２。 成功的关键［５１；在术中应当根据肌瘤的大小、数目、位置采 术后随访１、３个月，全部患者均恢复良好。 用个体化的手术方案，特别是多发肌瘤应有切Ｅ１．切 表１ 两组患者手术时间及术中出血■ｔＢ较（ｉ蜘） 忌多个肌瘤自一处切口取出。（３）必须具备腹腔镜缝合技 术，这是由于腹腔镜子宫肌瘤剔除术的关键步骤在于对残 腔的处理，这不但能够满意止血，还能够关闭局部的子宫 切口而使解剖形态恢复正常［６１。 综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤具 有手术创伤小、术后并发症发生率极低、术后住院时间短， 表２两组患者术后情况比较（ 虹） 患者恢复快等优点，但必须对病例进行合理地选择，以及 要求术者必须具备良好的腹腔镜手术技巧，尤其是镜下缝 合技术。相信随着腹腔镜技术的提高和器械的更新、改进． 腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有更加广泛的应用前景。 【参考文献】 ［１】乐杰．妇产科学【Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４：１９３—２９６． 【２】郎景和，冷金华．妇科腹腔镜的现状及展望［Ｊ】．实用妇产科杂志， ３讨论 ２００２，１８（２）：６７—７０． 子宫肌瘤是妇科临床上常见的疾病之一。其发病因素 【３】孙晖．子宫动脉栓塞术与腹腔镜下治疗子宫肌瘤对卵巢影响的比 尚不明确，有关文献认为其发生生长与雌激素的长期刺激 较研究［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２０１０，１５（８）：１２４０—１２４１． ［４］黄亦萍．腹腔镜子官肌瘤剔除与开放式手术Ｉ临床分析…．中国现 有关嘲。临床上治疗子宫肌瘤的最重要方法为手术切除，以 代医生，２０１０，４８（１７）：２９，４７． 往保留子宫的传统手术方式是开腹子宫肌瘤剔除术。但是 【５】何海燕．腹腔镜子官肌瘤剔除术２０例体会［Ｊ］．中国医药导报， 传统的开腹子宫肌瘤剔除术对患者的创伤大，对腹腔干扰 ２００８，５（２７）：１２９． 多且术后恢复慢，而腹腔镜子宫肌瘤剔除术则具有对患者 【６】蒋丽，白华，韦妙成，等．腹腔镜与开腹手术行子宫肌瘤剔除术的 损伤小，对腹腔干扰少，腹部切口小、切口愈合快，不易感 临床对比研究叨．微创医学，２０１１，６（３）：２１８—２２０． 染，能够保持机体内环境的稳定以及术后恢复较快等优点 。 （收稿日期：２０１２—１２—０７本文编辑：林利利） （上接第１８０页） 【参考文献】 【４】郑东萍，易明兰，付俊芳，等．９９例大肠息肉内镜下高频电切术的 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