知情同意告知基本内容

第五部分 知情同意告知基本内容

P2 一、麻醉知情同意

麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、神经阻滞麻醉并发症

（1）局麻药中毒；

（2）出血；

（3）血胸、气胸；

（4）神经损伤；

（5）误入椎管内；

（6）其他。

2、椎管内麻醉并发症

（1）硬膜穿破（致头痛等）；

（2）全脊髓麻醉；

（3）神经根损伤；

（4）硬膜外血肿；

（5）颅神经症状；

（6）头痛；

（7）感染；

（8）脓肿；

（9）导管折断；

（10）栓塞甚至截瘫；

（11）其他。

3、全身麻醉并发症

（1）因呼吸困难气管插管而致呼吸道损伤（唇、牙齿、咽喉、气管等）；

（2）喉痉挛、支气管痉挛；

（3）误吸、吸入性肺炎；

（4）呼吸抑制；

（5）肺不张、肺栓塞、张力性气胸；

（6）脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；

（7）循环衰竭；

（8）呼吸衰竭；

（9）恶性高热；

（10）苏醒延迟；

（11）术后声嘶，环杓关节脱位；

（12）其他。

4、动静脉穿刺并发症：

（1）出血、血肿形成；

（2）栓塞（血栓、气栓）；

（3）肢体缺血坏死；

（4）气胸、血胸；

（5）心律失常；

（6）感染；

（7）循环衰竭；

（8）其他。

5、麻醉意外（过敏、呼吸心跳骤停等）。

6、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P291-321二、手术知情同意书

P291--304（一）外科

普通外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；

2、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等）或者发生难以预料的病情变化，可危及生命；

3、手术中可能发生大出血、失血性休克，危及生命；

4、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需对相应的器官进行修补或重建；

5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗、如射频治疗、冷冻治疗等；

6、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，或切除后复发转移，需进一步治疗；

7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，吻合口漏及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；

8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

创伤外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、可能因病情严重，术前、术中突然死亡；

2、可能发生麻醉意外危及生命；

3、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血而危及生命；

4、手术中可能因心、脑血管隐性疾病的突发而发生意外；

5、根据术中探查情况决定手术方式；

6、术后可能发生局部、全是感染，再出血，以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术（如肠梗阻、吻合口瘘等）；

7、骨折内固定材料植入后发生排斥反应，植入物断裂等；

8、所有神经外科手术都有有遗留残废（如失语、面瘫、截瘫等）或死亡的危险性；

9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

颅骨骨牵引手术不良后果及医疗风险知情告知同意书基本内容

手术准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、患者因颈椎骨折如（或）脱位在术前、术中和术后随时有呼吸、心跳停止的危险；

2、术中易损伤颅脑引起昏迷或颅内血肿；

3、术后牵引弓脱位引起出血，头皮血肿等，须重新安置牵引弓；

4、术后伤口感染、颅内感染；

5、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

神经外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下。

神经外科手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：

中枢神经系统是人体的最高指挥中枢。因此，神经外科手术是各器官手术中的风险最大的手术之一，主要有一下危险性：

1、术中因出血难以控制而危及生命；

2、病灶位于重要功能区、术后可能出现各种并发症和后遗症，甚至长期昏迷或死亡；

3、术后可并发颅内感染而影响治疗效果，甚至死亡；

4、老年人、儿童和体弱久病者的手术耐受性差，术中及术后均可发生死亡。

除上述情况外，根据不同病种，还可以出现各种不同的并发症及危险；

1、急性颅脑损伤：

（1）严重脑挫裂伤及颅脑血肿因病情严重，可在手术中或术后随时死亡。

（2）因病情严重，虽然手术抢救，仍可能长期昏迷，成为植物性存活（俗称植物人）。

（3）脑外伤后，因伤情不同或手术需要，可出现各种并发症，常见的有脑脊液鼻漏、脑积水、癫痫及颅骨缺损等。有的需行二期手术治疗。

（4）术后可能出现某些外伤性后遗症而长期不能恢复，如偏瘫、失语、精神障碍、面瘫等，皆因伤情所致，并非手术因素。

2、颅脑肿瘤：

（1）脑的恶性肿瘤如胶质瘤及部分良性肿瘤，虽行肉眼或显微镜下全切除，术后仍可能复发。

（2）肿瘤位于重要功能区而不能全切，术后必然再发。

（3）位于功能区的肿瘤，术后可出现某些功能障碍，如偏瘫、失语、失读、失写等，有的长期不能恢复。若不手术，也必然出现上述后果。

（4）鞍区肿瘤手术的目的之一是保存视力，但因视神经长期受压，切除肿瘤后因视神经失去支撑力而移位水肿，可导致视力障碍加重，严重时可完全失明。

（5）听神经瘤由于与面神经粘连甚紧，为了切除肿瘤，术后可出现面瘫、眼睛闭不拢

等症状。

3、脑血管病：

（1）脑动脉瘤在手术中随时都有破裂的危险，可引起大出血甚至死亡；术后血管痉挛或脑积水致病情加重，必要时需再次手术。

（2）动静脉畸形由于病理血管甚多，纠结成团，手术中可能因出血无法控制而死亡，或手术不能彻底切除。

（3）脑溢血患者，在手术清除血肿后，可因脑水肿或出现再出血，以及术后并发症如消化道应激性溃疡出血、肺部感染及泌尿道感染等使病情恶化，甚至死亡。

4、功能性疾病：

（1）帕金森病术后可能出现某些并发症，有的只能消除部分症状，有的术后临床症状再次出现；

（2）三叉神经痛的手术位于在脑干旁，可能术后出现昏迷或死亡。

5、脊髓病变：

（1）脊髓肿瘤因部位不同，术后可出现单瘫、截瘫甚至四瘫，髓内肿瘤的发生率则更高；

（2）脊髓空洞、蛛网膜囊肿等病变，术后可能截瘫或复发；

（3）椎管硬脊膜外脓肿或血肿，可因病情迅速恶化而截瘫，手术是抢救截瘫的唯一方法，术后因上述原因截瘫不能恢复，部分病例术前虽未完全截瘫，但术后症状加重，此为病变发展的结果，而非手术所致；

（4）脑脊膜膨出术后可出现感染，影响伤口愈合，甚至死亡。

6、其他

（1）脑积水分流术后可出现导管阻塞或感染，必要时需再次手术；

（2）脑脓肿术后可能复发或病灶扩散；

（3）脑寄生虫病手术时可因严重的脑水肿而须去骨瓣减压，以后再行颅骨修补；

（4）骨纤维异常增殖症，往往不能将病变颅骨彻底切除，只能切除大部分，以缓解症状，随年龄的增长，病变会自行停止发展，但在等待期间可能复发。

7、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

小儿外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、麻醉发生意外，有时甚至出现生命危险；

2、术中患儿如有先天性解剖变异或者因疾病器官位置改变而发生副损伤大出血危及生命，其他副损伤出现相应并发症；

3、患儿因营养差，伤口愈合不良、感染、裂开或术后高热、并发肺炎等；

4、肿瘤患儿因病情可能无法切除，或仅能作活检，或切除后复发转移，需进一步治疗；

5、手术中可能因病情需要使用特殊医疗用品，如吻合器械，骨科内固定器材以及骨替代材料等；

6、腹部手术后可能发生肠粘连、肠梗阻、肠瘘、胆瘘、腹腔内出血、腹腔内脓肿，如巨结肠术后还可能出现污粪、肛门失禁、便秘复发等；

7、小儿骨科内固定术后，可能发生内固定物断裂、松动、移位、排斥性反应等引起相应并发症；

8、小儿泌尿道手术后可能出现尿道狭窄、尿瘘、尿失禁等；

9、各种手术后的引流管、造瘘管、支架管可能发生移动、脱落、堵塞不通等，根据具体病情需作相应处理；

10、探查性手术需根据患儿术中情况按照医疗原则确定手术方式；

11、小儿腹腔镜手术有时因病情可能需术中转而开腹等；

12、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

泌尿外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、可能发生麻醉意外；

2、可能发生创伤性休克，输血反应引起的过敏性休克或大出血性休克而危及生命；

3、术中和术后，可能因心脑血管隐性疾患的突发而发生意外；

4、手术后可能发生局部、全身感染，再出血，尿瘘，尿失禁，狭窄（输尿管、尿道），以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；

5、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

矫形外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、可能发生麻醉意外；

2、可能发生可能发生创伤性休克、输血后反应引起的过敏性休克或大出血性休克而危及生命；

3、手术中可能因心血管隐性疾患或其他内科隐性疾患的突发而发生意外；

4、手术后可能发生局部、全身感染，再出血以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；

5、因外伤严重，手指或肢体已失去活力，或患恶性肿瘤肢体无法保存，需截肢；

6、行内固定，可能出现断钉、脱钩、内固定物松动，引起相应的的并发症；

7、脊柱手术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、损伤，轻者可致肢体麻木、无力、大小便障碍，重者可致完全瘫痪，甚至危及生命；

8、因解剖变异或其他原因，致手术中损伤病变周围器官或组织而引起残疾和相应并发症；

9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

美容矫形手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、可能发生麻醉意外；

2、可能发生创伤性休克，输血后反应引起的过敏性休克而危及生命；

3、手术中可能因心脑血管隐性疾患的突发而发生意外；

4、手术后可能发生局部、全身感染，再出血以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；

5、由于受术者原有条件的和目前现有医学技术发展的局限，及审美观念的差异，医生虽尽了最大努力，但术后结果可能与受术者主观要求有一定差距；

6、术后手术部位有一段肿胀恢复及疤痕增生静止（一般三至六个月左右）软化过程，属手术后正常反应过程，疤痕软化需半年至两年左右，且因受术者年龄、体质、手术部位而异；

7、受术者有精神异常，疤痕增生体质，均不宜手术，术前应告诉医师，若隐瞒病史，由此出现异常后果由受术者本人负责；

8、术中采用医用组织代用品，特别是采用硅胶或水凝胶乳房假体作隆乳术可能出现排异反应，医生与患者均难以预测，如若发生反应及时就医，积极配合治疗，受术者不能因此与医院纠缠；

9、术后需按医生嘱托行事，若不按医生嘱托行事者出现的一切后果，由受术者负责；

10、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

动——静脉内瘘手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列

举如下：

1、麻醉意外，过敏性休克。

2、术中及术后大出血。

3、切口及内瘘感染。

4、血管条件差等原因致手术失败或血流量欠佳。

5、术中及术后血栓形成致内瘘狭窄或闭塞，必要时需再次手术；内瘘血栓脱落可能引起脏器栓塞。

6、术后可能出现患肢缺血、肿胀及麻木感。

7、患者病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或加重病情而突然发生意外。

8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

门（急）诊清创缝合手术不良后果及医疗风险知情同意报告和基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、可能发生麻醉意外危及生命；

2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外；

3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；

4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可能避免若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；

5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；

6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留；

7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨骼损伤，术后有可能出现功能障碍；

8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

普胸外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外，输血并发症。

2.术中因病变累及临近心脏大血管，导致术中发生致命性大出血，或累及神经、胸导管等术后出现声音嘶哑、膈肌麻痹、乳糜胸等。

3.术后因胸腔内出血，肺漏气，乳糜胸，脓胸等需二次进胸手术。

4.术后出现支气管胸膜瘘，脓胸，必要时需二次手术。

5.食管手术后可能出现吻合口出血，吻合口狭窄，吻合口瘘，腹腔内临近脏器损伤，腹腔内出血，粘连性肠梗阻，胸胃综合症，食管返流，胃排空障碍等。

6.术后切口感染，肺部感染，肺不张，胸腔内感染（脓胸），全身感染，败血症，危及生命。

7.术后并发心脑血管意外，如心跳骤停，心律失常，心肌梗塞，脑栓塞等。

8.术后心肺功能不全，心衰，呼吸衰竭，必要时行气管切开，呼吸机辅助通气。

9.术后肝肾等实质脏器功能损害，应激性溃疡，多器官功能衰竭。

10.术后病理诊断为最终诊断，如为恶性肿瘤，则预后不良，有复发、转移可能性。

11.术中可能需要使用直线切割缝合器，支气管残端闭合器，胃肠吻合器等一次性手术器械，手术费用增加。

12.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

先天性心脏病手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列

举如下：

1.体外循环意外；

2.围手术期脑梗塞，脑出血或血栓，动脉硬化斑块、肿瘤脱落所致脑及其他部位栓塞；

3.围手术期心肌梗塞，导致死亡；

4.术中损伤周围脏器，气胸，血胸，胸腔积液，神经损伤等；

5.术中大出血，休克，死亡；

6.体外循环术后心脏不复跳，不能脱离体外循环机；

7.术中使用鱼精蛋白，鱼精蛋白过敏，过敏性休克；

8.术中损伤传导束，房室传导阻滞，需加用临时或永久起搏器；

9.术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常；

10.术中畸形矫正不满意（吻合口漏、残余漏、流出道狭窄）需再次手术；

11.术中发现诊断与术前不完全相符，存在其他畸形可能；

12.肺动脉高压危象；

13.术后出血，心包填塞，需开胸止血，因情况紧急，故不再另行通知家属；

14.感染性心内膜炎；胸骨、纵隔感染，伤口感染，延迟愈合，不愈合；

15.心包切开综合征；

16.患者术前、术后出现精神症状，ICU综合征；

17.上消化道出血，应激性溃疡；

18.因输血及血制品所引起的过敏反应、传染性疾病；

19.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

瓣膜置换手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.体外循环意外；

2.围手术期脑梗塞，脑出血或血栓、动脉硬化斑块、肿瘤脱落所致脑及其他部位栓塞；

3.围手术期心肌梗塞，导致死亡；

4.术中损伤周围脏器，气胸，血胸，胸腔积液，神经损伤等；

5.术中大出血，休克，死亡；

6.体外循环术后心脏不复跳，不能脱离体外循环机；

7.术中使用鱼精蛋白，鱼精蛋白过敏，过敏性休克；

8.术中损伤传导束，房室传导阻滞，需加用临时或永久起搏器；

9.术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常；

10.术后低心排，心衰；

11.术后呼吸功能，肾功能，肝功能等多脏器衰竭；

12.上消化道出血，应激性溃疡；

13.瓣膜成形中瓣膜成型不满意，该行瓣膜置换；

14.术后瓣周漏，需行二次手术可能；

15.人工瓣膜机械故障，生物瓣毁损，需再次手术；

16.人工瓣膜置换后需终生服用抗凝药物，可能出现血栓、出血等并发症；

17.因输血及血制品所引起的过敏反应、传染性疾病；

18.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

心脏外科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.体外循环意外；

2.术中大出血，休克，死亡；

3.术后低心排，心衰；

4.心包切开综合征；

5.术后瓣周漏，需行二次手术可能；

6.肺动脉高压危象；

7.非体外循环手术中出现意外情况，改用体外循环；

8.围手术期脑梗塞，脑出血或血栓，动脉硬化斑块、肿瘤脱落所致脑及其他部位栓塞；

9.围手术期心肌梗塞，及搭桥术后再梗塞，导致死亡；

10.术中损伤周围脏器，气胸，血胸，胸腔积液，神经损伤等；

11.体外循环术后心脏不复跳，不能脱离体外循环机；

12.术中使用鱼精蛋白，鱼精蛋白过敏，过敏性休克；

13.术中取大隐静脉，引起下肢水肿可能；

14.搭桥远期通畅率个体差异较大，存在吻合口远期狭窄的可能；冠心病复发；

15.术中损伤传导束，房室传导阻滞，需加用临时或永久起搏器；

16.术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常；

17.术后呼吸功能，肾功能，肝功能等多脏器衰竭；

18.术后出血，心包填塞，需开胸止血，因情况紧急，故不再另行通知家属；

19.感染性心内膜炎；胸骨、纵膈感染，伤口感染，延迟愈合，不愈合；

20.患者术前、术后出现精神症状，ICU综合征；

21.瓣膜成型中瓣膜成型不满意，改行瓣膜置换；

22.人工瓣膜机械故障，（生物瓣毁损）需再次手术；

23.人工瓣膜置换后需终生服用抗凝药物，可能出现血栓、出血等并发症；

24.术中畸形矫正不满意（吻合口漏、残余漏、流出道狭窄）需再次手术；

25.术中发现诊断与术前不完全相符，存在其他畸形可能；

26.因输血及血制品所引起的过敏反应、传染性疾病；

27.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

冠状动脉搭桥手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.体外循环意外；

2.非体外循环手术中出现意外情况，改用体外循环；

3.围手术期脑梗塞，脑出血或血栓、动脉硬化斑块、肿瘤脱落所致脑及其他部位栓塞；

4.围手术期心肌梗塞，及搭桥术后再梗塞，导致死亡；

5.术中损伤周围脏器，气胸，血胸，胸腔积液，神经损伤等；

6.术中大出血，休克，死亡；

7.体外循环术后心脏不复跳，不能脱离体外循环机；

8.术中使用鱼精蛋白，鱼精蛋白过敏，过敏性休克；

9.术中取大隐静脉，引起下肢水肿可能；

10.搭桥远期通畅率个体差异较大，存在吻合口远期狭窄的可能，冠心病复发；

11.术中损伤传导束，房室传导阻滞，需加用临时或永久起搏器；

12.术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常；

13.术后低心排，心衰；

14.术后呼吸功能，肾功能，肝功能等多脏器衰竭；

15.术后出血，心包填塞，需开胸止血，因情况紧急，故不再另行通知家属；

16.感染性心内膜炎，胸骨、纵膈感染，伤口感染，延迟愈合，不愈合；

17.心包切开综合征；

18.患者术前、术后出现精神症状，ICU综合征；

19.上消化道出血，应激性溃疡；

20.因输血及血制品所引起的过敏反应、传染性疾病；

21.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

肾移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.目前医学上免疫问题未获彻底解决，即使移植上器官，因某些不明原因（如超排等）可导致移植手术失败；

2.在移植肾的切取及保存运输过程中，由于处于非生理状态，供肾会受到不同程度的损害，术后可能出现肾小管坏死，导致移植肾功能恢复延迟，严重时会出现移植肾原发无功能，需切除移植肾，导致移植失败；

3.因患者长期尿毒症，身体状况，营养条件及凝血机制异常，术中及术后可能出现出血、移植肾破裂、血栓形成、伤口愈合不良、尿漏等各种并发症，导致再次手术，包括移植肾切除；

4.为手术需要，术中可能损失切口区皮神经，切断同侧精索，导致皮肤感觉异常，阴囊水肿，性功能障碍等；

5.术前患者存在心脑血管疾患，在治疗过程中可能出现突发意外，危及生命；

6.术后因患者存在特异性体质瘢痕形成，压迫造成血管或输尿管梗阻性疾病；

7.麻醉意外，见麻醉同意书；

8.输血相关并发症，见输血同意书；

9.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

心脏移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.体外循环意外；

2.围手术期脑梗塞，脑出血或血栓、动脉硬化斑块脱落所致脑及其他部位栓塞；

3.围手术期心肌梗塞，导致死亡；

4.术中损伤周围脏器，气胸，血胸，胸腔积液，神经损伤等；

5.术中大出血，休克，死亡；

6.体外循环术后心脏不复跳，不能脱离体外循环机；

7.术中使用鱼精蛋白，鱼精蛋白过敏，过敏性休克；

8.术中损伤传导束，房室传导阻滞，需加用临时或永久起搏器；

9.术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常；

10.术后严重低心排，再次心脏移植；

11.术后呼吸功能，肾功能，肝功能等多脏器衰竭；

12.术后急性、亚急性及慢性排斥反应；

13.术后冠心病、高血压、糖尿病；

14.心包切开综合征；

15.患者术前、术后出现精神症状，ICU综合征；

16.感染：细菌、病毒，真菌，霉菌、原虫及其他病原体感染；

17.上消化道出血，应激性溃疡；

18.因输血及血制品所引起的过敏反应、传染性疾病；

19.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

肝移植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外；

2.术中周围脏器损伤，吻合口出血，血栓形成，及各种其他并发症，必要时须再次手术；

3.术中大出血休克，创伤性休克，输血引起的相关并发症；

4.术后肝脏原发性无功能；

5.术后不能苏醒或苏醒延迟；

6.术后各种原因导致的心、肺、肾、脑并发症及功能衰竭，甚至多器官功能衰竭；

7.胆漏及其他胆道并发症，胆石形成；

8.术后大量免疫抑制剂应用导致的致命性感染；

9.因排斥反应导致移植肝失功；

10.术后并发CMV感染；

11.术后乙肝复发；

12.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P304-307（二）妇产科、计划生育科

妇科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外；

2.可能发生创伤性休克、输血反应、大出血等危及病人生命；

3.术中导致邻近脏器损伤；

4.术中可能因心、肝、肾等重要脏器隐性疾患的突发而发生意外；

5.手术后可能发生局部、全身感染，再出血，肠梗阻以及其他难以预料的病情变化，必要时可能需要再次手术；

6.年轻患者必要时行全子宫及双侧附件切除术，术后出现更年期综合征的表现，丧失生育能力；

7.如果生殖器官恶性肿瘤，术后可能化疗、放疗或再次手术；

8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

计划生育手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外；

2.术中血管损伤出血、休克；

3.周围脏器损伤；

4.心、肺功能紊乱；

5.DIC；

6.药物过敏；

7.子宫穿孔；

8.中期妊娠引产一次引产失败，经再次进行，如再失败须剖腹手术；

9.伤口感染；

10.电外科损伤；

11.胎盘、胎膜残留，胎盘粘连致阴道出血，必要时须行清宫术；

12.引产胎儿分娩过快致铲倒损伤必要时须修补；

13.产后感染；

14.患者为疤痕子宫，宫缩发作后，易引起子宫破裂，内出血而危及大人生命，需剖腹行子宫修补，必要时行子宫切除，术后无生育力；

15.前置胎盘引产，分娩中可能大出血，为抢救大人生命，需剖腹取胎；

16.病情需要输血者，输血后可能感染丙肝及血液传播疾病；

17.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

人工流产手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.吸宫不全：可能发生部分胎盘、胎儿残留；

2.漏吸；

3.子宫穿孔：严重时可能导致内出血或脏器损伤；

4.术中、术后出血；

5.术后感染致不孕症；

6.栓塞：可能发生羊水、空气栓塞；

7.可能发生物过敏等意外；

8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

妇科肿瘤手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外；

2.因疾病晚期或多次化疗后心、肺、肾功能障碍而发生功能衰竭；

3.肿瘤侵润大血管致大出血、休克、发生DIC，甚至死亡；

4.因肿瘤与周围脏器粘连或第2、3次手术腹腔内脏器粘连、术中分离时可能损伤肠管、膀胱、输尿管等；

5.手术治疗仅为治疗手段之一，恶性肿瘤不能根治，术后需辅以化疗或放疗等；

6.因肿瘤广泛转移，侵润多器官，手术无法切除，只能达到探查目的；

7.术后伤口感染，使伤口延期愈合或严重感染导致败血症；

8.必要时需作部分肠管切除或行人工肛门；

9.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

产科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外；

2.产后出血（子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍等）；

3.羊水栓塞；

4.新生儿窒息；

5.新生儿颅内出血、损伤、脑瘫等；

6.新生儿畸形不能排除；

7.腹部、会阴部伤口延期愈合；

8.邻近器官损伤（如膀胱、直肠、输尿管等）；

9.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

生殖医学中心助孕手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出血的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.过敏反应，发热、皮疹等。

2.由于诱发排卵药物所引起的卵巢过度刺激症状，重度者发生率约为0.8%~5%，表现胸、腹水，需住院治疗，极个别危重患者有血栓形成，危及生命。

3.可能因为卵泡发育不良或卵泡过多，未采集到卵子、卵未受精或受精后未进一步卵裂而中途放弃治疗周期。

4.多胎妊娠，发生率约为15%~25%；试管婴儿的临床妊娠率为40%左右；穿卵过程中有内出血、感染或脏器损伤的危险，发生率很低，但不能完全排除。

5.异位妊娠（宫外孕），发生率为3%~5%。

6.流产，发生率为10%~30%。

7.继发感染。

8.腹腔镜配子输卵管内移植术还存在麻醉意外、脏器损伤的可能。

9.男性因精子异常行卵胞浆内单精子注射术，其男性后代可能有同样的精子异常。

10.睾丸和附睾穿刺可能取精失败。

11.试管婴儿与正常妊娠的婴儿一样，存在畸形的可能性。

12.冷冻胚胎复苏后可能停止发育而不能移植。

13.多胎减胎术存在流产、感染、出血和减胎失败的可能性。

14.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

患者选择以下治疗方案，同意请打“√”：

O同意行试管婴儿（IVF-ET） O要求采用供者精子

O同意行卵胞浆内单精子注射术（ICSI） O要求采用供者卵子

O同意行睾丸和附睾取精（PESA） O要求采用供者胚胎

O同意行腹腔镜配子输卵管内移植术（GIFT）

O同意将剩余胚胎冷冻

O同意行宫腔内人工授精（IUI） O同意将剩余卵子捐赠他人

O同意行减胎术 O同意行胚胎植入前遗传诊断

P308-317（三）眼科

P317-320（四）耳鼻咽喉科

耳部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外，过敏，呼吸、心跳骤停；

2.术后感染；

3.术中、术后大出血，出血性休克，危及生命；

4.术后复发；

5.术后症状无明显改善；

6.术后面瘫；

7.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；

8.术后舌味觉减退；

9.因患者解剖变异所致不可预测损伤；

10.外耳道狭窄或闭锁；

11.脑脊液耳漏、颅内感染；

12.局部瘢痕或畸形；

13.术后移植物脱落、鼓室腔粘连；

14.术后眩晕；

15.术后听力无明显改善甚至听力下降；

16.术后耳鸣；

17.术后鼓膜穿孔；

18.术后外耳道口狭窄；

19.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

咽喉部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外，过敏，呼吸心跳、骤停；

2.术中、术后大出血，出血性休克，危及生命；

3.术后症状无明显改善；

4.术后感染；

5.术后复发、恶变或转移；

6.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；

7.因患者解剖变异所致不可预测损伤；

8.咽部瘢痕、舌咽神经痛；

9.牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃、环杓关节脱位；

10.术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；

11.肺部感染；

12.咽瘘形成；

13.术后经气管造瘘口呼吸，丧失发音功能；

14.喉狭窄、气管口狭窄；

15.术后误咽；

16.乳糜瘘；

17.空气栓塞；

18.周围重要神经损伤所致声带麻痹、咽肌麻痹、喉部感觉反射消失；

19.局部瘢痕或畸形；

20.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

鼻部手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外，过敏，呼吸心跳骤停；

2.术后感染；

3.术中、术后大出血，出血性休克，危及生命；

4.术后复发；

5.术后症状无明显改善；

6.术后溢泪；

7.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；

8.术后鼻腔粘连；

9.因患者解剖变异所致不可预测损伤；

10.鼻中隔穿孔；

11.脑脊液鼻漏、颅内感染；

12.外鼻塌陷或畸形；

13.术后嗅觉减退或丧失；

14.鼻中隔血肿、脓肿；

15.鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎；

16.颊部血肿；

17.唇龈切口瘘孔；

18.牙齿、面部麻木；

19.眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降甚至失明；

20.面部瘢痕或畸形；

21.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

气管食管手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外，过敏，呼吸心跳、骤停；

2.术后感染；

3.术中、术后大出血，出血性休克，危及生命；

4.皮下气肿；

5.术后症状无明显改善；

6.纵隔气肿、气胸；

7.术后复发、恶变或转移；

8.肺部感染加重；

9.术后病检肿瘤性疾病，需进一步治疗；

10.喉、气管狭窄；

11.因患者解剖变异所致不可预测损伤；

12.呼吸骤停；

13.气管瘘管、气管食管瘘；

14.拔管困难需终生带管；

15.牙齿松动或脱落，粘膜溃破；

16.术中不能窥及或未见异物；

17.术中反射性呼吸心跳骤停，需行气管切开术；

18.声嘶；

19.异物无法经本手术取出，需外科行开放性手术方能取出；

20.食管周围炎、纵隔炎、大血管溃破；

21.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

气管切开手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.皮下气肿：是术后最常见的并发症大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理；

2.气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术；

3.出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点；

4.拔管困难：根据不同原因，酌情处理；

5.气管食管瘘：少见。较小的。时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补；

6.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

P321 （五）口腔科

口腔科手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外、创伤性休克，输血反应、大出血等危及病人生命，或引流管阻

塞，感染再出现以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；

2.口腔颌面部肿瘤有时不能完全切除，术后肿瘤可能复发或恶变；

3.口腔、面部手术后可能造成畸形，影响功能与美观；

4.涎腺手术可能损伤面神经、舌神经、三叉神经、涎腺导管等，引起面瘫、舌麻木、涎瘘、耳颞综合症等；

5.舌颌颈根治术后可能引起大面积损伤，皮瓣坏死，吞咽困难，功能紊乱，声嘶，呛咳，乳糜瘘，偏瘫，甚至死亡的危险性或术后严重功能障碍；

6.唇、腭裂手术后创口可能引起感染，形态恢复不良或复裂等，需再次手术；

7.骨折、颞下颌关节手术后可能引起张口困难，关系不良、关节强直等；

8.颌面部整形及植骨手术，可能发生排斥反应，组织坏死等导致手术失败或术后效果不理想；

9.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

牙种植手术不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.种植体植入手术需麻醉进行，在注射过程中可能会出现麻药过敏、血肿等不良反应；

2.种植手术中可能损伤邻牙牙根；上颌种植手术可能损伤上颌窦；下颌种植手术可能损伤下颌神经管；从而出血相应症状，此时需进行相关治疗；

3.手术后可能因感染或其他原因导致种植体骨整合失败，需取出种植体；

4.义齿修复后可能因各种原因引起上部结构损坏，需要进行相关治疗；

5.义齿修复后，应按医生的要求定期复查；

6.您的种植义齿的有关资料，在不侵犯隐私的前提下，我们有权用于教学、科研或学术交流；

7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P322-362 特殊检查（治疗）知情同意

P322-323（一）呼吸内科

呼吸内科特殊检查和治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）名称包括：

1、胸腔穿刺术 2、胸膜活检术

3、胸腔闭式引流术 4、经皮肺活检术

5、常规纤支镜检查 6、经纤支镜活检

7、上气道减容术 8、气管插管

9、气管切开 10、经纤支镜纵隔淋巴结穿刺

呼吸内科特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、病人病情重，复杂或原有其他隐匿性疾患，手术可能加重病情而突然发生意外；

2、可能发生麻醉意外而致呼吸、心跳骤停；

3、手术中可能因过度精神紧张而突然出现血压下降，呼吸、心跳骤停；

4、术中可能损伤周围脏器、血管及神经，导致大出血、休克、急性肾功衰等并发症；

5、术后可能发生局部或全身感染；

6、术中、术后可能出现气胸、呼吸困难、缺氧而危及生命；

7、术中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况；

8、穿刺不成功；

9、可能不能获取阳性结果，对诊断无帮助；

10、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

抗结核治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、异烟肼的不良反应：（1）周围神经炎，如四肢的感觉异常，无力等；（2）对中枢神经系统的影响，如有欣快、记忆力减退、注意力不集中，头痛，头晕，失眠，嗜睡甚至精神异常，有癫痫病史或精神病史者可能会诱发原病；（3）对肝脏的毒性作用；（4）可能出现视神经炎、肌肉抽搐、排尿困难、粒细胞减少、药疹、男性乳房发育、窦性心动过速等。

2、利福平的不良反应：（1）肝脏损害，表现为转氨酶增高或黄疸，有肝胆疾病、老年、儿童、孕妇、酗酒、营养不良及糖尿病患者等易于发生。与异烟肼或吡嗪酰胺合用更易发生。（2）胃肠道反应，表现为食欲不振，恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。（3）皮肤综合征，表现为皮肤发红，皮疹，常有眼红和流泪，并伴有发烧。（4）流感样综合征，表现为寒颤、发热、乏力、头痛及胃痛等。（5）呼吸道反应，表现为气促、呼吸困难、哮喘及休克。（6）肾功能衰竭、血小板减少、急性胰腺炎、出血或骨软化症、并有致畸胎的作用。

3、链霉素的不良反应：（1）过敏反应，表现为皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多症，也可发生过敏性休克。（2）急性毒性反应，表现为麻木、头晕、耳鸣等，还可以出现舌颤，四肢抽动。较少见的毒性反应有运动失调、头痛、乏力、失眠、眼部感觉异常、恶心、呕

吐、大汗、呼吸困难、意识不清等。（3）慢性毒性反应，主要有①损害第八对颅神经产生永久性听力降低或耳聋以及眩晕、走路不稳等表现；②损害肾脏产生管型尿和蛋白尿；③局部刺激，肌肉注射处可有疼痛及肿胀，少数可发生无菌性脓肿；④骨髓的抑制如粒细胞减少症，血小板减少症，再生障碍性贫血以及全血细胞减少症；⑤其他如多毛症、结膜炎、唇指感觉异常、关节疼痛、欣快、精神异常、中毒性脑病、周围神经病变、发生视野缺损、中心暗点、心肌炎等。

4、吡嗪酰胺的不良反应：（1）肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸；（2）关节痛，主要发生在大关节；（3）恶心、呕吐，腹部不适等胃肠道反应；（4）尚可引起高尿酸血症，药物热、皮疹及感光过敏等。

5、乙胺丁醇的不良反应：（1）球后视神经炎，视力减退和辨色困难；（2）其他如胃肠道刺激症状、头痛、血管神经性水肿、末梢神经炎、增加癫痫病人的发作次数、关节痛、眼窝痛、肝功能异常、粒细胞减少及月经紊乱等。

6、对氨基水杨酸的不良反应：（1）胃肠道刺激症状，表现为腹部不适、恶心、呕吐腹痛及腹泻等，个别可引起胃溃疡及出血；（2）肝脏损害，表现为转氨酶升高或黄疸；（3）过敏反应及药物热、皮疹、感光过敏、过敏性肺炎、哮喘、粒细胞减少、血小板减少性紫癜、贫血，甲状腺肿大、粘液性水肿，多发性神经炎、低血钾及低血钙等。

7、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P324-327（二）心血管内科

心脏介入检查、治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、病人病情（重、复杂，原有严重心律失常、心功能不全）手术可能加重病情，而突然发生意外。

2、可能发生、造影剂等过敏而导致意外。

3、可能发生心脏、血管破裂出血等。

4、术中可能发生导管、电极或活检钳断裂，仪器故障等难以预料的变化。

5、术中和术后可能发生血栓形成、血栓栓塞或局部出血等并发症。

6、术后可能发生局部或全身感染。

7、PCI时可出现急性冠脉再闭塞——心肌梗死；可能出现冠脉夹层，术后发生慢性再狭窄。由于心脏血管的病变不能作PCI，PCI不能解决血管的全部问题，术后可能仍有部分人出现心绞疼、心衰、心律失常等症状。

8、起搏器植入术中可能由于心脏本身的病变，使起搏器电极着床不成功，或者由于心脏病变，不能使心脏起搏。起搏器植入时可能出现严重心律失常，如心脏停跳，心室颤动；起搏器置入术后可能出现囊带出血、感染。起搏器电极断裂；也可能出现起搏器功能障碍，如为起搏器本身的问题，则由厂家负责。起搏器只能解决心跳过缓相关的问题，不能解决心脏本身的病变。

9、消融术可能因为病灶太深，或者病变部位特殊，导管不能达到病灶，致手术不成功消融术时可因导管刺激心脏致严重心律失常，心脏破裂，包括心脏穿孔，乳头肌损伤。在消融术由于病灶距离传导束太近可致三度房室传导阻滞，须植入永久性起搏器。穿刺锁骨下静脉可致气胸或者误入锁骨下静脉。消融术可能因为其他病变的存在或者消融时暂时性的病灶损伤，术后再度出现心动过速。消融术只解决本次病变，不解决其他类型的心律失常。

10、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、出血，如内脏出血、颅内出血等，严重的出血可能危及生命；

2、血栓脱落引起栓塞；

3、心脏破裂；

4、药物过敏；

5、再灌注心律失常；

6、溶栓不成功；

7、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

心导管介入检查治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、病人病情重、复杂，原有严重心律失常、心功能不全、休克，手术可能加重病情，术中发生恶性心律失常，急性心力衰竭，休克而突然发生意外。

2、可能发生、造影剂等过敏而致意外。

3、术中可能发生导管、电极或活检钳断裂，仪器故障等难以预料的变化。

4、术中可能发生心脏、血管破裂出血致休克死亡。术后发生穿刺部位大出血并发症。

5、术中和术后可能发生血栓形成，血栓脱落、血栓栓塞、血管夹层、血管急性再闭塞等致心肌梗塞，脑梗塞或相关脏器梗死并发症等并发症。

6、术后可能发生局部或全身感染并发症。

7、由于患者血管病变因素而不能进行介入治疗。

8、血管介入治疗术后再狭窄。

9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

心脏电生理检查及射频消融术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、可能发生等过敏而致意外。

2、术中可能发生仪器故障、导管或电极断裂等难以预料的情况。

3、术中可能发生心脏、血管破裂出血、急性心包填塞并导致死亡。术中和术后可能发生穿刺部位大出血，穿刺致临近脏器损伤、功能障碍等。

4、术中和术后可能发生血栓或动脉瘤形成、栓塞、血管夹层、动——静脉瘘等并发症。

5、手术不成功或术后复发。

6、手术可能导致正常传导通路损伤而发生严重缓慢心律失常（如三度房室传导阻滞等）而需植入永久起搏器。

7、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

心脏瓣膜病介入治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、病人病情重、复杂，原有严重心律失常、心功能不全、休克，手术可能加重病情，术中发生恶性心律失常、急性心力衰竭、休克而突然发生意外。

2、可能发生、造影剂等过敏而致意外。

3、术中可能发生导管、仪器故障等难以预料的变化。

4、术中可能发生心脏、血管破裂出血。术后可发生穿刺部位大出血。

5、术中和术后可能发生血栓形成，血栓栓塞等并发症。

6、术后可能发生局部或全身感染并发症。

7、瓣膜过度扩张撕裂而致关闭不全。术后瓣膜再狭窄。

8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

倾斜试验检查知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、病人病情复杂，存在现有检测手段不能发现的心脏及其他系统疾病，检查可能加重病情，而突然发生意外；

2、检查中可能发生心脏骤停、严重心律失常、低血压休克等；

3、检查中可能发生仪器故障、停电等难以预料的变化；

4、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P327-329（三）血液科

血浆置换术及血细胞去除术知情通体告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、静脉穿刺或插管部位感染、血肿、漏管，插管阻塞或血栓形成。如需中心静脉插管，可能会引起气胸、动脉损伤等并发症。

2、枸橼酸钠反应：表现为口周发麻、畏寒、颤抖、心动过速，甚至四肢抽搐等。

3、过敏反应：包括对抗凝剂或换浆所用的替代液（如：白蛋白、新鲜冰冻血浆等）的过敏反应性休克。

4、感染：包括细菌或病毒感染，如需用新鲜冰冻血浆作为替代液，还可能感染输血传播的疾病（包括乙、丙、丁型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、疟疾、布鲁杆菌病、弓形体病等）。

5、出血或栓塞，严重者可导致低血容量休克、脑出血、脑栓塞或其他重要脏器因缺血或栓塞而功能衰竭。

6、心血管系统并发症低血压、晕厥或休克；心律失常、心力衰竭。

7、急性肺水肿、呼吸衰竭。

8、水电解质平衡紊乱。

9、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

造血干细胞动员采集及淋巴细胞采集知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、检查（治疗）中及检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

（一）化疗药物毒副作用

详见化疗知情同意书，对于健康供者不使用化疗药物，所以不存在此项毒副作用。

（二）造血刺激因子的毒副作用

1、药物过敏；

2、发热、头痛、全身倦怠感、肌肉关节痛、面部潮红；

3、消化系统不良反应：恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻以及肝功能异常等；

4、皮肤瘙痒、皮疹、痤疮、多汗、头昏、心悸、血压上升等；

5、有时也可能发生休克、高血压脑病、脑梗塞等严重的副作用；

6、健康供者可出现外周血细胞增高，一般持续一周或一周以上，须要追踪观察；

7、其他：非特异性胸痛、胃炎、感觉异常、眼底出血、鼻出血、脾肿大、浮肿；血中尿素氮、肌酐、尿酸升高等。

（三）动员采集的副作用

1.外周血干细胞采集后可发生一过性血细胞减少。在此期间可能发生感染、出血、贫血等副作用。

2.静脉穿刺或插管部位感染、血肿、插管阻塞或血栓形成。如需中心静脉插管，可能会引起气胸、动脉损伤等并发症。

3.抗凝剂使用可引起低钙血症（表现为肌肉痉挛、手足抽搐）。如抗凝剂选用枸橼酸钠，可能发生枸橼酸钠过敏，采集量大时还可能发生枸橼酸钠反应（表现问口周发麻、畏寒、颤抖、心动过速，甚至四肢抽搐等）

4.、电解质平衡紊乱、血压下降、心衰、心律失常。

（四）其他

1、动员或采集失败或一次采集量不能满足需要时，可能要再次或多次动员和采集；

2、对本知情同意书签字认同后即表明您或你的亲属也对化疗知情同意认同。

（五）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

造血干细胞移植知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下。

I、药物毒性：

1、 造血系统毒性：可致严重骨髓抑制，导致血小板、红细胞与白细胞减少，出现出血、贫血及感染，甚至严重并发症，如颅内出血、感染性休克等；

2、 心脏毒性：心力衰竭，心肌断裂；患者还可发生恶性心律失常与猝死；

3、 肝脏毒性：肝功能损害，黄疸，VOD（肝静脉阻塞病）和肝昏迷等；

4、 泌尿系统毒性：肾功能损害，肾功能衰竭，出血性膀胱炎等；

5、 肺毒性：肺出血，肺纤维化等；

6、 胃肠道及胰腺毒性：恶心，呕吐，腹泻，胃肠出血及糖尿病等；

7、 神经系统毒性：包括中枢及周围神经病变，严重者发生白质脑病，表现为精神错乱，甚至精神麻痹；

8、 电解质失衡：高血钾症，低钙血症等；

9、 过敏反应；

10、 静脉炎。

II、感染：由于患者化/放疗后免疫力极度低下，体内各种病原体包括各种病毒（如：肝炎病毒、腺病毒、巨细胞病毒等）；细菌（包括结核）与寄生虫都可能复燃、可导致各器官的严重感染，如间质性肺炎，败血症等，严重者危及生命。

III、移植物抗宿主病（GVHD）：多数患者在异基因造血干细胞移植后可以发生程度不同的GVHD，少数发生于输血后，包括急性与慢性GVHD，表现为消化道症状如：呕吐、腹泻、皮疹及肝脏功能损害，严重的GVHD可以是致命的，特别由于控制GVHD得药物是免疫抑制剂，可导致各种继发性严重感染。

IV、未植活：由于患者造血功能低下，骨髓纤维化和反复化疗和/或放疗损伤造血组织等原因，导致移植后未能植活。

V、肿瘤复发。

VI、移植后有些患者可能发生造血延迟或继发性再障等后遗症：患者与供者之间ABO血型不合的造血干细胞移植后可能发生血型不转变，红细胞系造血延迟，溶血，纯红再障等并发症。

VII、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P330-332 （四）肿瘤科

化疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下。

1、 消化系统：恶心、呕吐、腹泻、肠麻痹、粘膜出血、肝功能异常、肝纤维化、肝功能衰竭等；

2、 造血系统：白细胞减少、红细胞及血小板减少、骨髓功能衰竭等；

3、 心血管系统：心脏毒性、心肌受损、心律失常、心衰、循环衰竭等；

4、 呼吸系统：肺纤维化、呼吸衰竭等；

5、 神经系统：神经毒性、瘫痪等；

6、 泌尿系统：血尿、出血性膀胱炎、肾功能衰竭等；

7、 发热、感染、口腔溃疡、脱发、皮肤色素沉积、过敏、绝经、不育、局部组织坏死、静脉炎、代谢紊乱、可能影响儿童生长发育、可能导致发生第二原发肿瘤的危险性增加等；

8、 肿瘤细胞可能对化疗药物不敏感甚至耐药，导致疗效不满意或失败；

9、 和放疗同时使用时，可能使放疗及化疗反应均加重；

10、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

放疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下。

1、 常见反应：恶心、呕吐、白细胞和血小板减少、放射性皮肤反应。

2、 头颈部：轻中度反应：头痛、口腔干燥、吞咽困难、声音嘶哑、耳痛、眩晕、脱发、听力下降、张口困难、皮肤溃疡、纤维化、甲状腺功能障碍、肺尖纤维化反应、脑水肿等。少见及罕见严重并发症：放射性脑病、神经损伤、放射性脊髓炎、失明、听力丧失、垂体功能损伤、下颌及软骨坏死等。

3、 胸部：轻中度反应：吞咽痛、声嘶、咳嗽、心悸、放射性肺炎、心脏炎、食管炎、上肢水肿、肺纤维化、乳腺挛缩等。少见及罕见严重并发症：严重肺纤维化、食道狭窄、穿孔、支气管瘘、心肌梗死、肋骨坏死、脊髓炎等。

4、 腹部：轻中度反应：腹痛、腹泻、尿频、排尿困难、血尿。阴部水肿、下肢水肿、胃炎、小肠炎、直肠炎、乙状结肠炎等。少见及罕见严重并发症：肝肾损伤，肠穿孔或梗阻、膀胱炎、直肠瘘、阴道瘘、挛缩、脊髓炎、不孕不育、阳痿等。

5、 皮肤及四肢：轻中度反应：干/湿性皮肤反应、皮肤纤维化、关节活动障碍、肢体水肿等。少见及罕见严重并发症：关节僵硬、骨/软组织坏死等。

6、 特殊情况：

⑴肿瘤复发后再次放疗，出现放疗并发症的危险性明显增加；

⑵可能影响儿童生长发育，甚至导致畸形；

⑶放疗可能导致发生第二原发肿瘤的危险性增加；

⑷缺病理诊断者可能导致放射治疗不合理。

7、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

胶质瘤免疫治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下。

1、 部分患者接受治疗时可能出现低热、头痛；

2、 偶有抽搐（极罕见）；

3、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

放射性核素内照射I131去除残留甲状腺、治疗甲癌转移灶知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下。

1、 治疗后短期内可能出现乏力、恶心、呕吐、腹泻、头痛等症；

2、 可能出息颈前区肿胀疼痛及唾液腺肿瘤；

3、 可能出现喉头水肿，造成呼吸困难，必要时须做气管切开抢救，严重时可能危及生命；

4、 可能在远期出现放射性肺炎或肺纤维化；

5、 可能出现包细胞及血小板减少；

6、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P332-334 （泌尿外科）

ESWL治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下。

1、 一次ESWL治疗，结石可能不能完全粉碎，需进行两次或多次ESWL治疗；

2、 可能出现血尿、肾绞痛伴恶心、呕吐症状；

3、 在碎石片排除过程中，可能形成“石街”引起尿闭，严重者可引起肾功能衰竭；

4、 可能出现皮肤损伤，肾包膜下血肿，胃肠道出血等；

5、 治疗过程中（后）可能发生心律失常、心脑血管意外等；

6、 可能出现发热、尿路感染、败血症、脓尿、严重者出现肾功能衰竭或需切除肾脏；

7、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

男科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

①激光包皮环切术 ②激光尖锐湿疣切除术

③化学假体 ④前列腺按摩

⑤阴茎海绵体造影 ⑥输精管造影

泌尿外科男科特殊检查（治疗）可能出现并发症及不良后果列举如下：

1、 局麻药过敏，甚至麻醉意外而危及生命；

2、 造影剂过敏，甚至危及生命；

3、 术后出血、感染（包括尿路感染）、疼痛，必要时须再次手术；

4、 尿道、肛门不适；

5、 阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或持续勃起甚至阴茎坏死；

6、 治疗中、后出现心血管症状，甚至危及生命；

7、 术后病情复发；

8、 输精管狭窄甚至闭塞，生殖系统感染；

9、 可能发生阳痿症状；

10、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

腔内检查和治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

①尿道膀胱镜检 ②经尿道膀胱碎石 ③输尿管逆行造影 ④插双J管 ⑤拔双J管 ⑥尿道扩张 ⑦膀胱灌注 ⑧前列腺穿刺 ⑨输尿管镜检 ⑩膀胱穿刺造瘘 (11)尿动力学检查

泌尿外科腔内检查和治疗可能出现的并发症及不良后果列举如下：

1、 发生局麻药过敏或造影剂过敏，甚至危及生命；

2、 可能发生出血（包括血尿）、感染（包括尿路感染）、发热、腰痛等症状；

3、 可能发生尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等不适；

4、 可能发生尿道损伤、膀胱损伤或输尿管损伤；

5、 可能发生尿道狭窄或输尿管狭窄；

6、 可能发生膀胱炎；

7、 可能发生肠道损伤；

8、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P334-336 （六）皮肤科

皮肤活检术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、 术中出血，甚至因伤及血管造成的较多出血；

2、 术中麻醉及用药意外，包括药物过敏及副反应等不可预知的意外；

3、 术后创面感染及因感染导致术中必要遗留物的相应反应；

4、 术后疤痕甚或可能导致的美容问题；

5、 可能有色素沉着或色素减退；

6、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

肌肉活检知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、 物过敏、麻醉意外；

2、 局部血肿；

3、 神经走行变异所致的神经损伤；

4、 局灶性肌肉萎缩；

5、 因病变部位弥散需多次或多部位取材；

6、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

血管瘤血管畸形局部注射及激光治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的

并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、 有可能出现局部肿胀、疼痛、功能障碍等；

2、 可能出现过敏、局部溃疡、组织坏死、出血等；

3、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

激光治疗色素增生及毛细血管类皮肤病知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、 根据病种、病变性质、色素的深浅和部位，治疗可能要进行多次，具体治疗次数依病情轻重、年龄、发病部位而定；

2、 色素性疾病如：太田痣、咖啡斑、雀斑等多次治疗疗效可达70%~80%以上，但大多数血管性疾病虽经多次治疗，疗效肯呢个仍只能达到50%~60%，在未充分治愈之前有可能复发；

3、 治疗时可能会出现轻微疼痛，可出现短暂的红肿和紫癜；

4、 愈合期间，每天涂1~2次抗菌素软膏1~3天，防止继发感染的产生，治疗区不接触水，痂皮脱落以前不能化妆，不搓擦，不饮酒，不是用阿司匹林，不进行面膜，要注意防晒，否则会产生色素沉着或色素减退，亦可能出现疤痕；

5、 痂膜7~14天脱落，创面愈合。痂皮脱落以前不参加激烈运动，以免出汗后引起感染；

6、 病变在治疗后2~3个月逐渐消除，为获得最佳效果，须重复治疗，应间隔3个月以上；

7、 治疗后如无特殊情况可间隔2~3个月来复诊一次，如发生感染或其他情况，请即来本中心复诊；

8、 疗程未结束之前自行终止治疗，可能治疗效果不佳或可能复发；

9、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

二氧化碳激光治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、 激光创面愈合后可能形成疤痕，色素沉着或色素脱失；

2、 激光术后，患者应尽量保持创面干燥，严禁沾水以防感染；

3、 激光术中、术后创面局部组织可能发生出血、渗出、组织水肿；

4、 激光术中，患者可能感觉灼热、灼痛或其他不适；

5、 术后、术中可能出现麻醉意外

6、 术后创面局部、全身用药请遵医嘱；

7、 术前患者应告知医生有否药物过敏史，有否患有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病。否则，有其他全身疾病所带来的负面作用有患者自负；

8、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

脱毛治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前的准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1、 通常脱毛需4~6次，每次间隔2~2个半月，其治疗效果也受毛发的粗细及颜色的影响，一般毛发细黄效果则不理想；

2、 部位不同，治疗的次数和疗效可能不一样，小部分患者由于个体差异治疗效果不明显；

3、 在疗程结束之前自行终止治疗也达不到满意疗效；

4、 治疗后短期内应避免日晒，否则有少数患者可能会出现色素沉着及色素减退；

5、 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P337-340 （七）口腔科

口腔正畸治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形，矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建，因此疗程较长。一般乳牙期和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。另外由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。

（1）初戴矫治器及每次复诊加力后，可能出现牙齿轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡等症状，一般3~5天后可减轻或消失。若疼痛持续甚至加重，或出血其他情况，需及时与医生联系。

（2）戴用固定矫治器的患者应特别注意保持口腔卫生。早、晚及进食后、复诊前都应将牙面上的软垢和食物残渣仔细洗干净，否则将导致牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将考虑终止其治疗。

（3）在固定矫正器的治疗过程中，不能吃过硬、过粘的食物，以防矫正器损坏。若发生带环松脱、弓丝折断等情况，应及时与医生联系。

（4）矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般戴上矫治器后每4~6周左右复诊一次，若不按时复诊，将延误疗程甚至失去对矫治牙的治疗控制。未按时复诊超过3月者，将视作自动放弃治疗，若须继续治疗则按初诊患者程序重新登记。

（5）需戴用头帽外唇弓的患者必须每天戴足指定时间；取下口外弓时，应先取下弹力圈，再取下口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官意外损伤。

（6）尽管患者与医生都不愿意选择拔牙矫治，但仍有60%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

（7）骨性错牙合患者需早期开始治疗以促进颌骨正常发育。由于生长发育将持续到18岁左右，因此骨性错牙合的治疗效果不稳定，在治疗结束后可能表现为“畸形复发”，需进行二期治疗，严重者甚至需要结合外科手术治疗；伴有牙源性错牙合者在恒牙期还需进行综合治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，若患者无法遵照医嘱积极配合，可能丧失最佳治疗时机。

（8）现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病（）发病率与普通人群的发病率相同，常规正畸治疗既不会引起也不能阻止的发生。如果患者治疗前就有下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。

（9）正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。

（10）矫正结束后牙齿排列及咬合关系符合个别正常牙合的要求。

（11）因各种错牙合畸形形成的病因机制各不同，每个患者的最佳疗效也不尽相同。

（12）面型的改善与患者本身的错牙合类型相关。严重者必须结合外科手术方可获最佳疗效。

（13）正畸治疗不会引起唇、颊等软组织厚度发生改变。

（14）有些病例本身存在面部不对称问题，颌骨移动使之暴露。

（15）正畸治疗有一定限度和范围，超出者需借助外科手术。

（16）医师的设计方案综合考虑了患者主诉、健康、美观、功能、稳定等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。

患者的正畸专业病历、牙合模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，均由医院保存使用，患者个人不可带走。

5.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

固定义齿修复知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.固定义齿需要磨除部分牙体组织，有时需进行局部麻醉，在注射麻药过程中可能会出现麻药过敏、血肿等不良反应。

2.活髓牙在牙备时，对牙髓可能会有有一定影响。若仅是刺激牙髓，引起修复后冷热过敏等症状，修复完成后症状会逐渐消失；也可能因为牙齿解剖形态的个体差异以及位置的异常，导致牙髓损伤，需进行牙髓治疗。

3.桩冠修复在根管预备时可能发生根管壁侧穿，需进行相应治疗或拔牙。

4.隐裂、纵折牙和残冠、残根是拔牙的指征，特别是这类患牙经塑化治疗后，修复的远期效果难以确定。其中部分能够得以保留，也有部分患牙不能保留或长期使用。

5.固定义齿如果使用不当，可能引起崩瓷或松动。若因为制作因素引起，在6月之内免费重做；1年之内只收材料费：超过1年则收全费。

6.您的义齿在制作过程中的有关资料，在不侵犯隐私的前提下，我们有权用于教学、科研或学术交流。

7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

牙拔除术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.在注射和拔牙过程中可能出现暂时性晕厥、麻药过敏、断根、血肿等等情况；

2.拔牙后可能出现拔牙创口出血、局部水肿、创口感染、疼痛、干槽症等并发症；

3.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

平阳霉素瘤体内注射治疗脉管瘤知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.注射过程中可能出现断针、血肿、出血；

2.治疗后可能出现发热，胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振等），皮肤反应（色素沉着、角化增厚、皮炎、皮疹），脱发，肢端麻木，疼痛，口腔炎，肺症状（肺炎样病变或肺纤维化）；

3.局部可能肿胀，并发感染；

4.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

颞下颌关节上、下腔造影及治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.造影剂（碘油或碘水）过敏；

2.颞下颌关节区出现咬合障碍、咬合疼痛、肿胀、头疼、头晕、呕吐等局部不适；

3.操作过程中有可能出现造影剂外漏或渗入前庭区，造成患者头晕、呕吐、局部肿胀等不适；

4.少数患者与医生的配合欠佳，颞下颌关节上、下腔造影及治疗失败；

5.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P340-343（八）内窥镜

胃镜、肠镜及活检知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.胃（肠）镜检查是一种侵入性检查方法。一般情况下比较安全，但个别患者因年龄、心、肺疾病、体质因素可能发生意外，或者出现腹痛、下颌脱臼、出血、穿孔等并发症；

2.检查过程中，根据病情需要作病理活检，检测幽门螺杆菌及其他检查项目时，有导致出现出血或穿孔的可能；

3.内窥镜为贵重，精密仪器，检查前医务人员已作常规消毒处理，虽然国内外权威机构对消毒方法，效果进行了科学测试，但限于目前检测水平技术不能完全排除有引起感染的可能性

4.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

内窥镜介入治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.消化道出血、穿孔、感染、腹痛；

2.因病情复杂，介入治疗无法进行或不成功；

3.因病情复杂，术后治疗效果不明显或需多次反复内镜介入治疗；

4.治疗过程中，原有病情加重而突发心血管意外、肺功能衰竭；

5.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

胆道镜检查知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.术中心脑血管意外危及生命；

2.术中胆道出血、胆道穿孔甚至窦道断裂；

3.术后发热、胆道感染；

4.术后胆道出血；

5.术后窦道穿孔，形成窦道十二指肠瘘；

6.取石不尽，黄疸不退；

7.术后T管脱落；

8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

直肠镜检加活检知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.直肠粘膜损伤穿孔，需做乙状结肠造瘘术；

2.直肠肿瘤活检后创面出血不止，需复诊手术；

3.活检结果为假阴性，需再次做活检；

4.活检创面感染引起直肠周围感染；

5.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

结肠治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.患者和家属应保证提供医疗相关资料的真实性；

2.治疗过程中可能会引起肠粘膜的局部刺激或出血，且由于肠道的特殊环境而引起感染；

3.极少数患者由于体质或病情的原因，可能出现肠穿孔、肠出血、肠系膜撕裂或休克、猝死。

4.病情需要进行该项治疗，但极少数患者的治疗效果不满意，应终止治疗，重新确立治疗方案；

5.由于患者感到不适或其他原因应终止操作；

6.由于改治疗的特殊性可能会在治疗后影响患者的衣着整洁。请患者及家属谅解；

7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

逆行胰胆管造影知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.造影剂过敏；

2.急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症、休克；

3.胃肠道出血和穿孔、胆道出血；

4.血淀粉酶增高、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作；

5.因病情复杂造影或治疗无法进行、不成功；

6.术中发现胆道梗阻或为防止胆道结石嵌顿，将由操作医生视病情需要行鼻胆管引流或内置管引流；

7.ERCP、内置管引流术、金属支架引流术中，如因病情需要需行十二指肠乳头肌切开术时由手术医生临时决定；

8.因病情危重复杂，原有病情加重而突发心血管意外、肺功能衰竭；

9.因病情复杂，术后治疗效果不明显，或需多次反复内镜介入治疗。如出现出血和胆系感染需再次内镜介入治疗；

10.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

食道超声心动图检查知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并

发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.粘膜麻醉剂的过敏反应；

2.恶心、呕吐或呛咳；

3.严重心律失常（如：室性心动过速、心室纤颤、心室停搏等）；

4.食道穿孔、出血或局部血肿；

5.其他意外如：心肌梗塞、急性心力衰竭、休克、大出血甚至可能突然死亡；

6.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

P344-350（九）各种穿刺

胸腔穿刺术及闭式引流术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.过敏；

2.创伤性休克；

3.切口出血，切口感染，胸腔内感染；

4.皮下气肿；

5.心跳过缓及低压；

6.肺水肿；

7.肿瘤种植；

8.气胸；

9.咯血；

10.置管后观察，如引流持续增多，可能需行开胸探查术；

11.术后引流不畅，需重新置管；

12.因原发病需长期带管，无法拔管；

13.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

腹腔穿刺知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外；

2.出血；

3.继发感染；

4.刺伤腹腔脏器（膀胱、肠管等）；

5.腹水外漏；

6.疼痛；

7.皮下水肿；

8.低血压；

9.肿瘤种植；

10.穿刺失败；

11.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

腰椎穿刺、置管引流及鞘内注射化疗药物术特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.患者病情重、复杂或原有其他隐匿性疾患，穿刺时病情加重而突然发生意外；

2.可能发生麻醉意外；

3.术中可能突然出现血压下降，呼吸、心跳骤停；

4.穿刺中可能损伤周围脏器、血管及神经，发生出血，血肿、脑疝、神经损伤、下肢麻木、行走不便等并发症；

5.术中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况；

6.术后可能发生局部或全身感染；

7.脑疝形成，病情危重时可危及生命；

8.原有脊髓、脊神经根症状的突然加重，甚至截瘫等；

9.因穿刺发生颅内感染、马尾部的神经根损伤以硬脊膜外血肿等较少见情况；

10.穿刺中注射化疗药物可能发生药物反应；

11.术后可能发生低颅压或高颅压综合征；

12.腰穿注射化疗药物可能发生瘫痪，大小便障碍及白质脑病等后遗症；

13.穿刺失败；

14.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

骨髓穿刺及活检术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉剂过敏致意外；

2.穿刺针折断在骨髓腔内；

3.发生穿刺部位出血，血肿等并发症。

4.术后可能出现局部或全身感染；

5.心血管等其他意外情况；

6.穿刺，活检不成功；

7.所取标本不理想，需要再次穿刺、活检；

8.因病情及诊断需要，需多部位穿刺、活检；

9.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

乳腺肿块穿刺活检术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.肿块出血；

2.假阴性结果延误病情；

3.穿刺部位感染；

4.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

颈外静脉穿刺知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.穿刺致肺损伤，产生气胸；

2.穿刺致血管损伤，产生血胸、纵隔血肿或皮下血肿；

3.神经或胸导管损伤；

4.空气可在穿刺置管过程中、液体走空或导管接头脱开时逸入静脉，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡；

5.穿刺部位感染，或由此引发全身感染；

6.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

微创穿刺术及置管引流术特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外；

2.因体弱、病情危重等因素，患者不能耐受检查治疗，出现创伤性休克，心血管疾患发作等意外情况，甚至危及生命；

3.术中、术后可能发生出血，必要时需要开腹手术治疗；可能发生失血性休克，危及生命；

4.术后可能发生肝功能衰竭、穿刺点皮肤组织感染坏死、胆汁外漏及胆管狭窄、胃、肠瘘等其他难以预料的病情变化；

5.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

肾脏穿刺活检术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外；

2.术中可能因病情变化突然出现血压下降、脑溢血、心律失常甚至呼吸、心跳骤停；

3.术中可能损伤周围脏器、血管及神经；

4.穿刺可导致肾周围血肿形成或大出血、休克、甚至导致急性肾功能衰竭；

5.术中可能形成肾动静脉瘘、肾脏撕裂伤等，需要手术止血，甚至切除肾脏；

6.术中和术后可能发生血栓形成、血栓栓塞及局部出血等并发症；

7.术中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况；

8.术后可能发生局部或全身感染；

9.术后可能发生肉眼血尿、尿路梗阻、肾后性肾功能衰竭；

10.穿刺不成功；

11.病人病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或加重病情而突然发生意外；

12.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

肝穿刺活检术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.若患者凝血机制差或误穿入血管，可引起皮下血肿、肝脏大出血、腹腔血性积液等出血情况；

2.穿刺时患者配合不当，可损伤膈肌、胸膜和肺引起气胸、血气胸、肺出血等并发症；

3.术后出现皮肤、肝脏或腹腔内感染，严重者可引起败血症；

4.穿刺损伤局部神经；

5.穿刺损伤胆管系统，引起胆汁瘘、胆汁性腹膜炎；

6.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

小儿肝穿刺活体组织检查术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外；

2.术中可能因病情变化突然出现血压下降、脑溢血、心律失常甚至呼吸、心跳停止；

3.术中可能损伤周围脏器、血管、神经；

4.术中可能出现肝内血肿，或大出血、休克，需要手术止血；

5.术中和术后可能发生血栓形成、血栓栓塞及局部出血等并发症；

6.术中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况；

7.术中可能发生局部或全身感染；

8.穿刺不成功；

9.病人病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或加重病情而突然发生意外；

10.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

心包穿刺抽液、置管引流术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.麻醉意外；

2.心包反应（反射性呼吸心跳骤停、低血压休克）；

3.严重心律失常；

4.穿刺损伤（冠状动脉、心肌、胸膜、肺、肝脏等），严重出血、气胸等；

5.术后感染、瘘道形成等；

6.手术不成功；

7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

小脑延髓池穿刺检查知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.病人对局部物产生过敏反应。

2.腰椎穿刺后头痛：少数病人穿刺后卧床休息不够，或体质较差，进食较少，可能出现暂时性头痛。此时病人应卧床，放低头部，多进流质饮食。

3.腰背痛及腿痛：穿刺过程中，有时针尖偶感触及神经根或马尾神经，病人下肢可出现短暂触电样感觉，或腰背酸痛。

4.穿刺部位出血：穿刺过程中有时针尖偶感触及组织内的小血管，引起少量出血。

5.少数病人经医生眼底检查有视乳头水肿，估计颅内压可能较高，但因病情诊断的需要，必须冒风险进行腰椎穿刺。此类病人虽在医师严密防范下，在穿刺后短时间内，极少数病人可能突然出现神志昏迷、呼吸突然停止而死亡。

6.小脑延髓池穿刺可能会损伤脑干，导致颅神经损伤及肢体麻木与瘫痪，严重时影响

呼吸循环中枢而危及生命。

7.医生操作不成功或基本原因，穿刺未能获得脑脊液。

8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

脑出血微创血肿抽吸引流术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.手术不能充分引流血肿，不能阻止病情恶化；

2.手术中可能突然呼吸心跳停止；

3.病灶为活动性出血；穿刺损伤沿穿刺经路的血管引发出血，如发生上述情况需行开颅手术清除之；

4.颅内血肿内的血液凝结，不易引流，需注入尿激酶于血肿内，注射尿激酶后引起继发性出血或反应性高热；

5.并发颅内感染、颅内积气；

6.由于颅内压较高，拔管后脑脊液持续外漏或头皮下积液；

7.单针穿刺不能有效引流血肿需双针穿刺；

8.并发脑梗塞、脑血管痉挛，使病情加重；

9.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

移植脏器穿刺病理检查知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.移植器官出血，严重者需手术治疗；

2.穿刺部位感染，或由此引发全身感染；

3.损伤周围组织器官，造成相关并发症；

4.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

外科细胞室针吸细胞学检查知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.出血或血肿形成；

2.继发性感染；

3.虚脱；

4.气胸；

5.心血管隐性疾患突发；

6.神经损伤；

7.可能一次取不到标本；

8.假阴性、假阳性结果；

9.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

10.

11.

12.

13.

P351-362（十）其他

临床有创操作特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.局麻可能出现的问题：

（1）局麻药物过敏，药物毒性反应；

（2）疼痛、出血、感染；

（3）穿刺及留置失败，留置管脱落等；

（4）心肺意外；

（5）采取治疗的相关药物所引起的毒副反应等；

（6）取材失败等；

2.中心静脉穿刺置管及留置管期间可能出现的问题：

（1）动脉、静脉损伤导致大出血；

（2）气胸、血气胸；

（3）留置管期间出现血栓、血栓脱落、留置管破损等；

3.胸腔穿刺、胸腔闭式引流术及留置管期间可能出现的问题：

（1）胸膜反应：心悸、脚部压迫、头晕、出汗、低血压休克；

（2）神经源性休克；

（3）胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连；

（4）液气胸、气胸、肺组织损伤、纵隔摆动及呼吸衰竭等；

4.心包穿刺及置管闭式引流术可能出现的问题：

（1）心血管意外：心脏破裂、心律失常、心包填塞、心跳骤停；

（2）神经源性休克；

（3）窦道形成，心包腔内化疗后粘连、心包膜硬化等；

5.腰椎穿刺术或鞘内注射可能出现的问题：

（1）脑疝、神经损伤、脊髓损伤（肢体麻木、大小便失禁、截瘫等）；

（2）鞘内注药引起的损伤等；

6.腹腔穿刺、腹腔置管可能出现的问题：

（1）穿刺损伤肠管及其他重要脏器，如：膀胱、肝脏等；

（2）腹膜反应等；

7.骨髓穿刺、骨髓活检可能出现的问题：

（1）疼痛、出血、感染；

（2）休克等；

8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

放置胃管及洗胃机洗胃知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.插管失败、胃内容物堵管；

2.喉头痉挛或水肿；

3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；

4.心跳、呼吸骤停；

5.消化道出血或胃、肠穿孔等；

6.胃内容物反流、误吸及窒息等。

7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

8.

9.

10.

人工肝治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.为建立临时性血管通路，须行血管插管。因患者可能存在解剖异常等，导致插管失败或血管损伤而出现大出血、血肿、血气胸、感染等并发症；

2.人工肝治疗过程中使用的分离膜以及血浆、肝素、鱼精蛋白等药物引起的过敏、休克；

3.治疗过程中血浆分离器堵塞、破膜导致治疗停止；

4.患者凝血机制差，治疗过程中维持体外循环需用抗凝剂，可能引起大出血；

5.治疗过程中使用体外循环，可能致低血压、心衰等血液动力学不稳定情况出现；

6.治疗后黄疸反弹；

7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

腹水回输治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.穿刺失败、穿刺损伤腹壁血管引起皮下出血、穿刺损伤肠管及其他内脏器官；

2.穿刺点出血、感染或治疗后穿刺点漏水；

3.腹水导出不畅、堵管可能导致治疗终止；

4.治疗结束后腹水回涨；

5.治疗过程中腹压下降引起血压下降可能危及患者生命；

6.治疗过程中心、脑等重要器官隐蔽性疾患突然发作可能危及患者生命；

7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

腹腔置管腹膜透析术治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外；

2.术中可能因精神过度紧张等而突然出现血压下降、脑溢血、心律失常甚至呼吸、心跳骤停；

3.病人凝血机制差，有出血倾向，术中可能因失血过多致休克；

4.插管过程中可能损伤周围脏器、血管及神经；

5.术后可能发生切口感染、血栓形成、血栓栓塞及局部出血等并发症甚至需再次手术止血；

6.腹膜透析管发生堵塞、漂浮、大网膜包裹、涤纶套脱出等需再次置管；

7.透析过程中可能出现腹痛、腰背痛、血性腹水、透析液外渗、透析液引流不畅、腹膜炎、导管出口或隧道感染等；

8.长期腹膜透析可因反复的腹腔感染、严重丢失综合征、腹膜超滤功能减退等而被迫拔管终止腹透；

9.其他并发症如：水、电解质、酸碱平衡紊乱，胸腔积液、腹部疝等；

10.病人病情重、复杂或有其他隐匿性疾患，手术可能诱发或加重病情而突然发生意外；

11.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

血液净化治疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.为建立临时性血管通路，需行大血管插管。若患者存在解剖变异，可能导致插管失败，甚至损伤大血管，引起大出血、血肿、窒息、心律失常等；

2.插管过程中还可能引起感染、血栓、栓塞、动—静脉瘘等；

3.同时可能损伤周围器官，导致血气胸、心包填塞、纵隔出血、周围神经丛受损；

4.导管留置期间，可能出现血管狭窄、血栓形成及脱落、感染等；

5.必要时需拔除导管，重新置管。若患者插管部位活动幅度过大，可能引起导管脱落，甚至大出血；

6.出现上述情况，必要时需行气管切开或手术治疗，严重者可能导致死亡；

7.血压净化治疗必须使用透析器等器材，可能发生“首次使用综合征”、过敏反应、呼吸困难、休克等，甚至危及生命；

8.同时在治疗过程中需使用抗凝剂，若患者存在出血倾向或某些隐匿性疾病；

9.可能引起皮肤、粘膜甚至重要脏器出血（包括消化道大出血、脑溢血等），从而危及生命；若患者血粘度过高或血流量欠佳，可能导致透析器、管道等凝血，以至失血；

10.患者可能存在多器官功能障碍，在治疗过程中可能出现恶心、呕吐、头痛、血压过高或低血压、脑溢血或脑梗塞、心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心衰、呼吸衰竭综合征、休克，严重者可能导致死亡；

11.患者病情转归和预后视原发病和病情发展而定；

12.血液净化治疗费用较高，尤其慢性肾功能衰竭患者长期维持性透析，若不能保证经费，随时可能中断治疗；

13.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

放射性核素内照射I131治疗甲亢知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.甲亢危象，可能危及生命；

2.甲状腺功能减低，部分病人可能需要长期补充甲状腺素；

3.短期出现的白细胞减少；

4.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

高压氧治疗甲亢知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.呼吸、心跳骤停；

2.气道堵塞；

3.胃内容物返流、误吸，引起继发感染；

4.癫痫发作，并引起肺气压伤；

5.手术部位气肿；

6.呼吸道感染；

7.鼓膜穿孔出血；

8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

神经系统血管造影、介入术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

中枢神经系统是人体最高指挥中枢。因此，神经内科介入术是各器官介入术中风险最大的手术之一，主要有以下危险性：

一、造影术中或术后可能出现的问题：

1.造影剂过敏或副反应，如耳鸣、失明、癫痫甚至截瘫、死亡等；

2.操作及造影部位血管损伤、出血、及其远端血管栓塞、破裂出血；

3.在患者搬运、准备以及造影过程中，可能出现动脉瘤或血管畸形的破裂出血，造成生命危险；

4.肝肾功能不全。

二、麻醉意外。

三、介入治疗可能出现的问题：

1.在患者搬运、准备以及造影过程中，可能出现动脉瘤或血管畸形的破裂出血，造成生命危险；

2.因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成脑及其他脏器的栓塞；

3.操作部位及相关部位的血管痉挛、斑块脱落、栓塞、夹层或出血造成相应部位的功能缺失，甚至生命危险；

4.栓塞物（弹簧圈、胶、球囊等）移位导致疾病复发；

5.出现紧急情况时，医生可先行处理。必要时，有可能采取直接手术治疗。

四、造影及介入治疗均可因故不成功，中途终止或改为手术治疗；其中产生的费用由患者方承担。

五、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

疼痛治疗操作知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

（1）局麻药毒性反应 （2）气胸、血胸

（3）神经、血管损伤 （4）误入椎管内

（5）其他

（1）硬膜穿破（致头疼等） （2）全脊髓麻醉

（3）神经根损伤 （4）硬膜外血肿

（5）感染 （6）颅神经症状

（7）其他

3.药物反应，过敏/高敏反应

4.其他 晕厥；

5.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

中心静脉穿刺置管手术知情同意告知基本内容

中心静脉穿刺置管手术可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）列举如下：

1.术中易损伤锁骨下动脉、颈内动脉、颈总动脉致局部出血、血肿形成或影响上肢血压的基本循环；

2.术中损伤胸膜致气胸或血气胸；

3.术后针眼感染、导管感染；

4.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

三向瓣膜式PICC经外周插管的中心静脉置管术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

患者因病情治疗的需要拟行外周插管的中心静脉置管，置管前需患者或家属了解行置管术和术后可能发生的并发症，签字后可进行操作。

一、适应征：

1.输注一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗药、补钾、TPN等）；

2.需要长期静脉治疗或间歇性静脉治疗；

3.需要维持静脉治疗超过一周以上者；

4.危重病人抢救时，需要建立快速输液通道；

5.以上情况同样适用于儿童患者。

二、优点：

1.保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药（如TPN、脂肪乳、白蛋白、血浆等）对静脉造成化学性静脉炎后失去静脉给药途径；

“一针治疗”，大大减少反复外周静脉直接诶穿刺的痛苦；

——“生命线”；

4.治疗间歇期可带管回家，不臂部的正常活动和日常生活；

5.插管并发症少，无严重的并发症；

6.安全方便，维护简便；

7.大大提高患者生活质量。

三、可能出现的并发症

1.个体差异或血管变异，可能会出现穿刺失败或不能耐受置入性的器械；

2.导管异位（置管时，病人要配合好护士）；

3.穿刺点出血或血肿；

4.导管栓塞；

5.穿刺点感染；

6.药液溢出；

7.一过性的机械性静脉炎；

8.血栓形成或血栓栓塞；

9.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

骨牵引术知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.术中易损伤尺神经、肱动脉、股动脉、坐骨神经、胫前后动脉、胫神经、腓总神经、胫后动脉；

2.颈椎骨折和（或）脱位在术前、术中和术后随时有呼吸、心跳停止的危险；

3.术中易损伤颅脑引起昏迷或颅内血肿；

4.术后牵引弓脱位引起的出血等，须重新安置牵引弓；

5.术后伤口感染、皮肤坏死、颅内感染、出血；

6.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

小儿外科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

（一）腹股沟疝嵌顿手法复位可能出现的并发症

1.肠穿孔；

2.弥漫性腹膜炎；

3.复位不成功；

4.复发；

5.便血。

（二）空气灌肠可能出现的并发症

1.肠穿孔；

2.弥漫性腹膜炎；

3.气腹，呼吸困难或休克；

4.复位不成功、复发；

5.便血；

6.发现不是肠套叠，或怀疑有其他病变征象需进一步检查和治疗。

（三）直肠肛管测压检查可能出现的问题

患儿如有先天性心脏病，肺部感染，及全身一般情况差则不宜做本检查，否则可能引起严重后果，甚至生命危险。

（四）直肠粘膜乙酰胆碱酯酶组织化学检查可能出现的并发症和问题

1.直肠出血、直肠穿孔；

2.出现假阴性或假阳性结果；

（五）扩肛可能出现的并发症和问题

1.局部水肿，粘膜擦伤引起出血；

2.肠穿孔；

3.扩肛器滑入直肠内。

（六）结肠灌洗可能出现的并发症和问题

1.肠粘膜水肿和擦伤引起出血；

2.肠穿孔；

3.水中毒；

4.硬肿症或上呼吸道感染；

5.腹胀好转不明显。

（七）尿道狭窄扩张可能出现的并发症

1.尿道出血；

2.尿道穿孔和尿外溢；

3.急性尿潴留；

4.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

新生儿眼底检查知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.检查目的是了解有无新生儿视网膜病变，眼部其他病变不在此检查范围。

2.全面检查：全面顶压巩膜，了解周边视网膜有无病变，可能出现结膜充血或小片出血，甚至眼心反射，严重者可危及生命。

3.一般检查：不全周顶压巩膜，只能检查可见范围内的视网膜，可能遗漏周边视网膜病变，错过治疗时机。

4.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

新生儿氧疗知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

缺氧是新生儿常见的临床表现，是导致新生儿死亡的重要原因。新生儿的重要组织器官如脑和心脏对缺氧尤其敏感，持续严重缺氧会发生不可逆的中枢神经系统损伤和心功能不全，造成新生儿死亡或伤残，并且手术后，可能出现呼吸抑制，低氧血症等情况。因此，利用氧疗纠正缺氧是必不可少的治理措施。其目的是以适当的方式给患者输送氧气，以提高动脉氧分压，改善肺泡气体交换过程，纠正缺氧，防止缺氧对集体组织和器官的不良影响和损害。氧疗方式包括头罩吸氧、鼻导管吸氧、持续气道正压通气和机械通气等。

但是氧疗属于“气体药物”，也有下列不良反应：

1.急性肺损伤；

2.慢性肺疾病；

3.早产儿视网膜病；

4.神经系统不良反应，如惊厥和昏迷等；

5.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

耳鼻喉科特殊检查（治疗）知情同意告知基本内容

特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.品过敏、中毒危及生命；

2.创面出血，甚至大出血危及生命，或止血无效需重行处理；

3.伤口感染，严重时危及生命；

4.心脏和脑血管意外；

5.误吸致窒息死亡；

6.面颊部及眶内气肿与感染，翼腭窝感染，气栓；

7.异物不能取出或滑入下气道、食道，或进入鼓室，需住院手术取除；

8.封闭治疗导致一过性或永久性面瘫、失声、听力减退、气胸、呼吸困难；

9.鼻、咽部物理治疗后鼻腔、咽部干燥、不适、出血、甚至中隔穿孔，或症状无改善需多次治疗；

10.气管切开、喉气管狭窄、拔管困难等；

11.治疗后症状无明显改善；

12.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

特殊检查（CT增强）/介入治疗不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容

手术前准备、手术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列

举如下：

术中可能发生：

1.造影剂过敏所引起的各种临床表现：轻者出现热感、暂时性的金属味觉，重者恶心、呕吐、喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿、休克等；

2.有可能出现麻醉意外而危及生命；

3.血管损伤或动脉穿通伤至动脉破裂大出血；

4.可能存在的动脉瘤突然破裂导致生命危险；

5.穿刺局部血肿；

6.血栓形成、血管粥样斑块脱落栓塞血管至肢体缺血、坏死；

7.患者潜在性的疾患，如：隐匿性心脏病、心肌缺血发作导致相应后果；

术后可能发生：

1.肝动脉栓塞后肝功能衰竭而危及生命；

2.意外栓塞至患者偏瘫；

3.被栓塞器官的脓肿形成，败血症；

4.穿通伤所致急腹症而需急诊手术治疗；

5.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

第六部分 相关医疗文书

P372-379 相关医疗文书

八、患者输血不良反应回报单

说明：

（1）本回报单由临床医护员务必认真填写，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕时，无论是否发生输血不良反应，均如是填写一份。

（2）本回报单连同输血完毕后的血袋及时送回输血科（血库），由血库按月统计上报院医务主管部门。

九、尸体解剖检验申请表

说明：

（1）医患双方对死亡原因存在异议时，应申请尸检，由申请方垫付尸检费用。尸检费用最终根据责任分配给医方或患方承担。

（2）死亡地点填写具体地点，如家庭地址或医院名称。

十、医疗相关记录本格式及说明

（一）医疗质量管理记录本格式及说明

医疗质量管理记录本

说明：

（1）临床科室（病区）应组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。要求由医疗主任。大组长或一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组。并有制定的检查内容、方法、周期自查计划，要求写在登记本的首页。

（2）原有的医疗质量检查本和差错登记本，其内容都属于医疗质量范畴，可归为医疗质量管理记录本，要求临床病区、医技科室“指控小组”定期（每月至少1~2次）对本科室医疗质量进行检查和自查。

（3）医疗质量自查内容主要有：运行病历质量、注药医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。

（4）进行自查的记录，除上述内容外还要对医疗过程中的不安全隐患进行分析，整改，如有纠纷、差错和医疗缺陷及医疗事故则需讨论并详细记录。为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处。应记录追踪整改效果。每季度应进行医疗质量及医疗安全工作小结。

（二）医师交记录本格式及说明：

医师交记录本

说明：

（1）值班医师必须在前填写本，交的对象范围及内容：是指对新入院病人、危重病人、当日手术病人、病情发生变化的病人以及其他需要提醒值班医师注意观察的病人都应进行。

（2）交医师必须在交本上签名。

（3）“交内容”栏的内容要有针对性，要求写明需要的病人的重要病情变化、“注意事项”栏要求记录观察的具体内容。

（4）交不管是白班和夜班均用蓝黑墨水或黑色墨水笔书写。

（5）交本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。

（三）疑难危重病例讨论记录本格式及记录要求：

疑难危重病例讨论记录本

说明：

（1）疑难病例一般是指入院7~10天未能确诊的患者；危重病人是指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。疑难、危重病人讨论主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论。

（2）全科讨论主持人要求是本科或者本专业副主任医师以上的专业技术人员。

（3）疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

（4）参加人员要求注明专业技术职称或行政职务。有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

（5）疑难、危重病例讨论记录要求字迹工整、客观的记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

（6）讨论记录要求有主持人总结性意见。

（四）死亡病例讨论记录本格式及说明

说明：

（1）死亡病例讨论要求由本科主任或副主任以上技术职称本科医师主持，要求全科和相关科室人员参加，参加人员要求注明专业技术职称或行政职务。

（2）其记录要求字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。

（3）“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。

（4）最后应该由主持人总结其讨论意见，主要内容应包括在诊治中的经验与教训，以及探讨相关疾病的学术观念和教学等内容。

（五）急诊留观病人登记本格式及说明

说明：（1）此登记本由当班护士填写，每一位急诊留观病人务必登记；（2）入、出观查时间具体到分钟；（3）病人去向是指：入院（填写入院科室）、留观、回家、死亡等（如为其他情况，请详细说明）。

（六）门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本及说明

说明：

（1）门（急）诊医师在实施特殊检查（治疗）、手术前履行知情同意谈话，签署知情同意书，并在门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本上登记。

（2）告知情况栏：填写谈话情况。如已完成告知。

（3）交患者保管的门诊资料可包括：门（急）诊病历、知情同意书、注意事项单、以及其他科室认为可交予患者保管的资料。

（4）门诊资料应在医师在完成检查（治疗）或手术后交患者（或代理人）保管，并由患者（或代理人）在相应部门资料栏内签名。