儿童铁缺乏症诊治相关临床问题

至可以不可逆性地影响认知功能、神经行为发育和

内最常见的微量营养素缺乏症，婴幼儿和妊娠期妇 女为D高危人群,发展中国家情况尤为严峻。ID

学习能力，可能的机制在于缺铁影响脑能量代谢、多 巴胺等神经递质信号传导和髓鞘形成，并可引起机

影响儿童身心健康，可对早期脑发育产生不可逆性 的不良影响。近年来铁代谢相关基础，妊娠期铁代

体代谢重构(mddnone),进而导致成 人期神经元能量代谢和线粒体功能障碍，影响神经 元可塑性和神经行为异常[6T] O因此，及时识别和

谢和母胎铁转运，以及铁缺乏症防治相关临床研究 领域取得较大进展。本文将就儿童铁缺乏症的流行

综合性措施干预儿童ID具有重要临床意义。病学现状、危害、临床诊断和治疗相关进展做一综

2儿童铁缺乏症相关检测指标的选择和评价ID的 发生发展是一个渐进和有序的过程，包括铁减少期

述，着重强调易被临床儿科医师忽略的临床相关

问题。1儿童铁缺乏症的流行病学及其对儿童身心健康

(ircm denletion, ID)、红细胞生成缺铁期(iroo deficient eathropoiesis, IDE )和 IDA 三个连续阶段,

的危害ID为全球性公共健康问题，发展中国家情况 尤为严峻。全球疾病负担研究2016 ( Global Burder of Disease StuUy 2016, GBD 2016)数据表明，世界范 围内缺铁性贫血(iron

各期铁代谢指标和血液学异常有所不同(表1) [8。表6铁缺乏各阶段铁代谢和血液学特征检验参数骨髓可染色铁anemia, IDA)患者铁减少期红细胞生成缺铁期缺铁性贫血人口总数高达12. 7亿,是引起伤残损失健康生命年

降低降低正常正常正常正常正常正常降低降低正常或降低正常或升高降低降低降低升高(years of life Oved with disability, YLD)第 4 位的疾 病，累计YLD为3744万,低中收入国家IDA更是 YLD的第1位疾病[1]0血清铁蛋白血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度小细胞降低降低降低降低降低五岁以下学龄前儿童为贫血高危人群。世界范

正常低限或降低正常低限或降低正常围内学龄前儿童贫血患病率为42. 7% ,总人口数 2. 73亿，东南亚和非洲国家贫血患病率分别高达

低色素Hb53.0%和62.0%[2],其中至少50%为IDA,而不伴

贫血的所谓隐性缺铁的患病率至少为IDA的2 ~3

机体储存铁耗竭后Hb合成才会受到影响。可 见,IDA为ID发生发展最严重的阶段。综合病史资 料,从小细胞低色素贫血入手,可显著缩小诊断和鉴 别范围，是临床上IDA最常遵循的诊断程序。倍⑶。2200年《中国7个月T岁儿童铁缺乏症流行 病学调查》结果显示，我国儿童ID和IDA患病率分 别为40.3%和7.0%,其中婴幼儿ID患病率高达

65. 2%⑷，显著高于欧美发达国家ID患病率⑸。2. 3血象和血涂片IDA形态学特征为小细胞低色

孕晚期和2岁以下婴幼儿为早期脑发育的关键

素性,为必要诊断条件,但必须与轻型地中海贫血和

阶段。动物实验和临床研究表明，婴幼儿期缺铁甚 慢性病贫血(anemia of chronic disease)等其他小细

基金项目成都市科技局课题(2016-YF05-21160-2N);四川省科技厅课题(2020YFS0253)作者单位：610041成都，四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科(唐冰怡、蒋鸣燕、高举)；610041成都，四川大学华西第二医院出生缺陷与 相关妇儿疾病教育部重点实验室(蒋鸣燕、高举)通讯作者:高举,Email： gaojuU3 1220@ 1 26. com

中国小儿血液与肿瘤杂志 2020 年 12 月第 25 卷第 6 期 J China Pediatr Blood Cancer, December 2020 , Vol 25 , No. 6-317 -胞低色素贫血鉴别。必须强调,应综合分析血常规 检查结果，重视血涂片形态学检查，可为IDA诊断

儿童SF界值分别为＜12 neL和＜15 !e/L,重点关注 SF检测的特异性，避免假阳性结果[1757] °只有当诊

提供重要线索，值得临床医师高度重视。成熟红细胞寿命722天,IDA早期阶段外周血

断困难或铁剂治疗效果不佳时,才推荐侵入性的骨 髓穿刺涂片和铁染色，这仍然是诊断ID的金

往往同时存在正细胞正色素性和小细胞低色素性大 标准[17] O应提出的是,SF为一种急性时相反应物,感染、

小两群红细胞，血涂片可见外周血成熟红细胞体积 减小，大小不一，着色不均，红细胞分布宽度(red

炎症、肝病、恶性肿瘤等情况下SF水平增高[17] °近

celO distribution width,RDW)明显增高。女口 IDA 持续 时间较长、程度较重,RDW增高程度反而不如IDA 年研究结果显示，感染和炎症情况下炎症感应分子 TLR(Ton-5ke receptor)转录后水平快速显著下调单 早期阶段。因此，平均红细胞体积(mean corpuscular

volume，MCV)降低伴RDW增高高度提示IDA,而 轻型地中海贫血一般RDW正常。此外,HU降低比

RBC计数降低程度更显著也是IDA血象特征，而轻 型地中海贫血红细胞数一般正常或因骨髓红细胞代 偿性生成而升高3] O约30% -50%儿童IDA存在

轻中度反应性血小板增多，极少数病例甚至可重度 升高，除外IDA患者易于感染，IL-6等炎性细胞因

子刺激血小板生成外，主要机制在于贫血和组织缺 氧刺激促红细胞生成素生成，而后者与促血小板生 成素(thromUopoiedn, TPO)高度同源，可与TPO受

体结合，刺激骨髓巨核细胞增殖和血小板 生成[I757]O部分全自动血细胞分析仪包括数种反映机体红

系造血铁供给的新型指标，如网织红细胞血红蛋白 含量(reticulocyte HU conteai, CHr)、低色素红细胞

比例 t percentage of hypocUromse red cede, % Hypo )。 网织红细胞寿命仅4天,因此,CHr能很好地反映近 期2~4天红系造血的铁供给程度,％ Hypo则反映 近2-3个月机体铁状况[1754] o国际上多个指南已将 CHr和％ Hypo作为鉴别IDA和ACD的重要指标，

有条件的单位应重视上述新型指标。2. 2铁代谢指标是确诊IDA和鉴别ID不同阶段

的必要依据,包括反映机体铁储存、铁转运和组织铁 利用的多种血清学指标，一般统称为铁全套。但某

些铁代谢指标可受检测方法等多种因素影响而呈现

较大的变异性，应综合分析和评价[I7] O血清铁蛋白t serum ferritin, SF)与机体储存铁状

况具有良好相关关系,SF 7 !e/L相当于8 - 17mg储存

铁，为ID最常用的诊断指标[17] o如以SF ＜30 h/L作 为诊断ID界值，敏感性和特异性分别为92%和 98% °临床上一般推荐WHO标准，即＜5岁和＞5岁

核巨噬细胞铁转出蛋白表达而引起血清铁降低，限

制病原微生物对铁的利用，为机体抗感染免疫重要 机制° BRINDA ( BiomarUerr Reflecting

Inflammation ang Nutation Determinants of Anemia)研 究项目专门探讨了炎症类型和程度对铁代谢检测结 果的影响,推荐根据急性炎症反应指标C-反应蛋白

和慢性炎症指标$7-酸性糖蛋白相应调整SF诊断界

值[I7]o笔者认为，临床上铁全套基线检查应包括 C-反应蛋白°血清转铁蛋白(, Tf)、血清铁(sum iroo,S【)、转铁蛋 白饱和度(transfeain saturatioo,

TS)、总铁结合力(uoU iroo Uinging caaaceitp,TIDC) 和可溶性转铁蛋白受体(soIuU-c transfeain uuptoc, sTfR)为反映铁转运和铁供给的指标[15]° ID情况

下,Tf和sTfR水平代偿性升高，分别促进铁转运和 幼红细胞铁供给。但S【和TIBC检测结果变异系数

显著高于SF和sTR,且存在较大的昼夜差异,SI水 平也容易受到溶血的影响，而sTR反映储存铁状况 和红系造血水平，并随ID进展进行性升高,不受炎

症影响[17] °临床医师应了解相关铁代谢检测项目

本身的特点，不应依据单项检测结果诊断或排除 ID°此外，不能采用外周血微量元素铁检测结果作

为诊断ID和补铁的依据。实际上，微量元素检查结 果中的铁水平仅反映短时间内血液微量元素铁的状

况,准确性差，波动范围大，易于受到标本采集处理、 检测方法和饮食等多种因素影响，不能反映机体总

体铁状况°3注重孕期铁缺乏症防治，改善胎儿和婴幼儿铁营 养状况母胎铁转运为胎儿铁供给和新生儿先天性铁

储备的唯一来源。妊娠期妇女铁需求量显著增高, 保障孕妇血容量增加、胎盘和胎儿发育对铁的需求,

以及围产期失血所致铁丢失。一般而言，妊娠早期

-318 -中国小儿血液与肿瘤杂志 2020 年 12 月第 25 卷第 6 期 J China Pediatr BOcO Caeceo, December 2020 , Vol 25 , No. 6和中期每日母胎铁转运量分别约lmg和4mg,而妊 娠晚期平均约7. 0mg[22]。降低35% -45%，铁吸收分数反而随铁剂量增加而 降低,而且单次补铁和每日2次补铁方式的铁吸收

2211年全球贫血患病率调查数据显示,妊娠期 量并无显著差异98 o最近国际上2项对生育期妇 女的开放标签的随机对照临床试验结果显示，每日

妇女贫血平均患病率为38. 2%⑵，2000年《中国孕

妇、育龄妇女铁缺乏症患病率调查》结果表明，我国 妊娠期妇女ID和IDA患病率分别为61.0%和 19.3%,孕晚期IDA患病率更高达33. 8%回]。近

一次隔日给药口服补铁与每日分次口服补铁反而促 进肠道铁吸收妙80。相关机制在于铁可显著诱导 肝细胞负性铁调节激素heae表达,抑制肠道铁吸

期调查结果表明，美国非妊娠生育期和妊娠期妇女 ID患病率分别为10.0%和16.3%,孕晚期高达

收。此外,铁介导的氧化应激反应损伤肠黏膜细胞,

影响肠道铁吸收^280 ] o尽管尚未见儿童口服补铁 27. 5% [22]，欧洲妊娠期妇女ID和IDA患病率分别

为28%-85%和21%-29%[29 ]。实际上，欧美发达国 家约65% ~88%生育期妇女妊娠开始前机体储存 铁水平已显著降低(<500mg, SF<77 !g/L),44%妇

女储存铁已基本耗竭(<257mg, SF<30 !/C)[25T2],

难以满足孕期和产后机体的铁需求[2283]，发展中国 家生育期妇女 DD 状况更为严峻。孕期缺铁增加孕

产妇围生期死亡率，也是早产和低出生体重儿死亡

的重要原因,加之多次妊娠和分娩、妊娠期营养不良 和严重贫血、围生期失血过多等严重影响新生儿铁

储备[2] O世界健康大会(World Health Assembly )提

出的六大营养干预目标之一就是在2225年前将生 育期妇女贫血患病率降低50%，对于改善孕妇铁营 养状况和儿童身心健康具有重要意义「2，但要实现

这一目标，应该非常艰巨。因此，美国USPST(US Preventive Seaices Task Force)、美国妇产科医师学 会等相关指南均推荐孕期应定期筛查贫血。如存在

贫血则首先补铁，疗效不佳则需进一步搜寻贫血原 因[26T7] O对儿科医师而言，应详细询问ID患儿母

亲妊娠分娩情况，孕期贫血和营养状况以及围生期

出血情况等，可以这样讲，儿童ID预防从妈妈抓起。 4铁缺乏症补铁治疗研究进展正规合理补铁是 IDA重要的替代治疗措施。临床上，口服铁剂的剂

量一般为每日元素铁4~6mg/Lg,分2 ~3次口服，但 往往引起严重胃肠道反应，相当部分患儿难以耐受[9]o

WHO儿童间断补铁指南推荐<5岁和5 ~12岁儿童分

别每周1次补充元素铁25mg和45mg,分别交替补 铁和休疗3个月，目的在于降低不良反应，提高患者

依从性，且补铁疗效相当[8T] O2212年Moretti等研究报道，给予不伴贫血的缺 铁妇女不同剂量铁剂单次口服,24小时后血清铁调

素(Heacidie)水平才显著升高，同时肠道铁吸收率

新策略的相关研究报道,但笔者认为对儿童铁缺乏 症的防治同样具有重要临床意义。近十年来,随着我国经济社会快速发展,社会保 障、医疗、教育等社会事业进步，人民生活水平不断 提高，儿童缺铁性贫血患病率逐年下降91 o这得益 于党和的高度重视,人们对铁缺乏的危害,尤其 缺铁对婴幼儿神经系统发育影响的认识逐步提

升9283 o通过扶贫开发战略改善贫困地区儿童营 养状况，不断优化膳食结构，全面提升妇幼保健服

务,大力宣传婴幼儿科学喂养知识，促进及时合理添 加辅食,加强儿童营养和健康调查与监测等举措,改

善儿童营养状况，提高儿童健康水平。但同时，我国

仍面临严峻挑战:儿童营养状况在城乡和地区差异 仍显著,2岁以下儿童贫血问题突出，流动和留守儿

童营养状况亟待改善等91 o以上提示婴幼儿铁缺 乏仍是我国重要的公共卫生问题，有待加强对婴幼

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(本文编辑:赵卫红)