建 筑 材 料 报 审 表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）： 我方于 年 月 日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。 附件： 1、材料出厂质量证明书 （ 份） 2、材料自检实验报告 （ 份） 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 用 途 材料规格 本批材料数量 试件来源 施工单位的试验 试验日期 交验证单号 试验结果 现场见证取样人签字 专业监理工程师意见 （附审查报告）
专业监理工程师： 年 月 日
注：1.此表用于进场后必须交检的材料。
2.本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅监制
