心房颤动
【定义】
心房颤动(简称房颤)是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序地颤动，失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能变差或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。心室律紊乱、心功能受损和心房血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。 本病多属于中医学“心悸”“怔忡”范围。
【诊断标准】
心房颤动的诊断必须依据心电图,常规心电图或动态心电图表现为P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，频率为350~600次/分。房颤波可粗可细,有时细至必须用右房或食管内电极方能记录到。心室律大多绝对不规则。当心电图显示室上性型QRS，律不规则,又无P波时，应怀疑房颤可能。房室传导正常且未经治疗的患者心室率大多为100~160次/分；预激综合征患者并发房颤时，心室率有时可超过300次/分，可致室颤。房颤时，众多心房颤动在房室结内隐匿传导或阻滞，心室律因而完全不规则。
参照美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)及美国心律学会(HRS)联合发布的2014年AHA/ACC/HRS房颤指南,将房颤分为五类：
1.首发性房颤 首次证实，伴或不伴症状。
2.阵发性房颤 指房颤持续时间≤7天，可自行恢复为窦性心律，可反复发作。 3.持续性房颤 指房颤持续时间>7天但≤1年。
4.长程持续性房颤 指房颤持续时间超过12个月的持续性房颤。
5.永久性房颤 指房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后个能用药物维持，在转复后易复发者，或医生和患者放弃复律治疗的持续性房颤，以改善患者症状为主要目的。
【辨证分型】
房颤的辨证应分虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰，基本病机为本虚标实，气血阴阳亏虚为本，痰湿瘀阻为标。
房颤的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》)；同样，其他脏腑病变亦可直接或间接影响心，故临床应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。
临床上房颤一般以一个主症+两个次症，兼顾舌脉为主要原则，大体分为气阴两虚、心阳不振、心肾阳虚、痰浊阻滞、心脉瘀阻五种不同证型。
一、气阴两虚证
1.主症 心悸气短，心慌胸闷，神疲乏力，五心烦热，咽燥口干。 2.次症 午后颧红，自汗盗汗。
3.舌脉 舌淡红或舌红、少苔或无苔,脉细数，脉虚无力。 二、心阳不振证
1.主症 心悸气短,胸闷，畏寒肢冷,面色苍白。 2.次症 便溏而尿清长。
3.舌脉 舌质胖苔润，脉沉微迟或结代或虚弱。
三、心肾阳虚证
1.主症 心悸气短,胸闷脘痞，形寒肢冷，下肢水肿。 2.次症 小便短少，恶心呕吐。
3.舌脉 舌淡苔滑或白腻,脉弦滑数或沉细而滑。 四、痰浊阻滞证
1.主症 心悸,胸闷脘痞。 2.次症 痰多，恶心。
3.舌脉 舌苔白腻或滑腻，脉弦滑或结代。 五、心脉瘀阻证
1.主症 心悸气短，胸闷，或胸痛时作(痛有定处)。 2.次症 唇甲色紫，失眠多梦。
3.舌脉 舌质暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。
【治疗方案】
一、总的治疗原则
房颤总的治疗原则是控制心室率,复律、抗凝治疗预防血栓。 二、辨证施治
本病的基本治则为补虚泻实，补益气血，调理阴阳，化痰涤饮，活血化瘀。 (一)气阴两虚证
1.治法 益气养阴，宁心安神。
2.方药 生脉饮加减(人参、麦冬、五味子等加水共煎)或炙甘草汤加减(炙甘草、党参、生地黄、桂枝、阿胶,麦冬、炒枣仁、生姜、大枣5枚、黄酒4两，加水共煎)。
(二)心阳不振证 1.治法 温补心阳。
2.方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减[桂枝(去皮)、炙甘草、牡蛎、龙骨等加水共煎]或麻黄细辛附子汤加减(麻黄、附子、细辛等加水共煎)。
(三)心肾阳虚证
1.治法 振奋心阳，化气利水。
2.方药 苓桂术甘汤加减(茯苓、,桂枝、白术、炙甘草等加水共煎)或真武汤加减(茯苓、芍药、白术、生姜、附子等加水共煎)。
(四)痰浊阻滞证
1.治法 理气祛痰，化浊通络。
2.方药 瓜蒌薤白半夏汤加减(全瓜蒌、薤白、制半夏、枳壳、石菖蒲、黄酒，加水共煎)或黄连温胆汤加减(黄连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、炙甘草等加水共煎)。
(五)心脉瘀阻证
1.治法 活血化瘀，理气通络。
2.方药 桃仁红花煎加减(红花、当归、桃仁、香附、延胡索、赤芍、川芎、乳香、丹参、青皮、熟地黄等加水共煎)或血府逐瘀汤加减(桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、川牛膝、桔梗、柴胡、枳壳等加水共煎)。
三、西医治疗 (一)控制心室率
心室率控制的目标是减少和(或)消除症状、预防心动过速性心肌病。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南提到适当放宽心率控制范围，并未提出具体标准。目前对于急性期快室率(>100次/分)房颤的目标心室率是<110次/分，主要用药包括β受体阻滞剂、钙通道阻
滞剂和某些抗心律失常药物。2014年房颤指南认为谨慎使用地高辛，主要是因为荟萃分析结果显示地高辛可能有害。
(二)转复并维持窦性心律
根据2014年AHA/ACC/HRS房颤指南,明确提出房颤的治疗需要个体化，启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因。既往突发或可逆性病因包括异位性房性心动过速，甲状腺功能亢进症(简称甲亢)、急性酒精摄人、感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)或创伤等。现在肥胖、睡眠呼吸暂停、高血压和代谢综合征都已成为房颤突发或可逆性病因。复律的手段主要有药物复律、电复律以及导管消融三种。近年来房颤消融治疗进展较快，2014年AHA/ACC/HRS房颤指南对于抗心律失常药物(AAD)治疗无效的症状性阵发性房颤患者推荐导管消融(Ⅰ，A)；对于AAD治疗无效的症状性持续性房颤患者可考虑导管消融(Ⅱa，B)。
常规药物复律及维持窦性心律的用药原则如下：
(1)若无器质性心脏病,首选Ⅰc类药物，索他洛尔，多非利特等可作为第二选择。
(2)若伴高血压，药物的选择与(1)相同。若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭转性室性心动过速，故胺碘酮可作为第二选择。但对有显著心室肥厚(室间隔厚度>14mm)的患者，Ⅰ类抗心律失常药不适宜。
(3)若伴心肌缺血，避免使用Ⅰ类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选择多非利特与β受体阻滞剂合用。
(4)若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时可考虑应用胺碘酮，或多非利特加一个适当的β受体阻滞剂。
(5)若合并预激综合征(WPW综合征)，应首选对房室旁路行射频消融治疗。
(6)对迷走神经性房颤，丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗效肯定；不宜使用胺碘酮，因该药具有一定的β受体阻断作用，可加重该类房颤的发作。对交感神经性房颤，β受体阻滞剂可作为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。
(7)对孤立性房颤可先试用β受体阻滞剂，普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的疗效肯定，胺碘酮和多非利特仅作替代治疗。
(三)抗凝治疗预防血栓栓塞并发症
1.房颤血栓栓塞的危险分层 ①高危。既往有缺血性卒中，短暂性脑缺血发作(TIA)，或体循环血栓栓塞史；年龄>75岁，伴有高血压,糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变，心力衰竭或左室功能受损的证据。②中危。 年龄65~75岁，不伴有危险因素；年龄<65岁，伴有糖尿病、高血压或血管病变。③低危。年龄<65岁，不伴有中危或高危因素。
房颤的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南将新型口服抗凝药(NOAC)与华法林并列作为房颤卒中高危患者的抗栓治疗选择。抗栓药物选择需综合考虑临床因素、医生和患者的意愿以及医疗花费等诸多因素。对于应用华法林INR难以达标的患者，推荐NOAC抗凝。启动NOAC治疗前应评价患者的肾功能状况,且用药之后至少每年评价1次。对于置人机械瓣的患者不推荐应用直接凝血酶抑制剂达比加群；对于终末期肾病和接受血液透析的患者，不推荐应用达比加群和利伐沙班抗凝。另外，2014年AHA/ACC/HRS房颤指南认为阿司匹林对非瓣膜性房颤患者并无明显应用价值,推荐级别明显降低。2014年新指南提及了经皮左心耳封堵装置，但未正式推荐。由于手术技术不一致，左心耳封堵成功率存在高度差异，以及左心耳封堵装置对未来血栓事件的未知影响等因素，目前对于在心脏手术同时行左心耳封堵治疗未达成明确共识。
2.对房颤卒中的风险评估 目前多采用CHA2DS2-VASc评分法，即充血性心力衰竭/左心室功能障碍、高血压病，年岭65~74岁，糖尿病、心血管疾病、女性各1分，年龄≥75岁和脑血管意外或短暂性脑缺血发病史均为2分，共9分。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南
列出了与CHADS2评分之间的一些临床比较结果：与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分有利于界定真正的卒中低危患者；此外还扩大了高危人群范围(如女性、年龄大于65岁)，有利于提高整体抗凝率。
3.出血风险的评估 建议应用HAS-BLED 评分法，即H：高血压1分；A：异常肝功能肾功能异常各1分；S：卒中史1分；B：出血史1分；L：不稳定INR1分；E：65岁以上1分；D：药物联用或酗酒各1分。总计9分，3分及以上者为出血高危患者。
【诊疗策略选择】
一、诊疗流程
患者就诊时，通过病史询问和体格检查,如考虑心房颤动，应给予心电图(包括动态心电图)检查明确诊断，同时检测甲状腺功能、生化类、凝血类及心脏超声心动图，以利于病因诊斯和明确心脏基础疾病，,必要时行冠脉CT及选择性冠状动脉造影术。心电图明确诊断为房顺后，病因明确可针对病因治疗，同时明确房颤危险因素和相关临床情况，详细评估患者的危险分层，从而判断患者预后及制订相应治疗方案。
(一)控制心室率
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南指出应根据不同患者制订出不同的控制心室率方案(图1)。
心房颤动 无其他心血高血压病或左室功能障碍慢性阻塞性① 管疾病 HFpEFD 或心力衰竭 肺疾病
② β受体阻滞 β受体阻滞 β受体阻滞剂 β受体阻滞 ③ 剂、地尔硫剂、地尔硫地高辛 剂、地尔硫 卓、维拉帕米 卓、维拉帕米 卓、维拉帕米 ④胺碘酮
注：①左室射血分数保留的心力衰竭。②β受体阻滞剂的使用应根据患者失代偿性心力衰竭的稳定性，β受体阻滞剂的选择取央于惠者的临床表现。③地高辛通常不是一线疗法，当心室率控制不好时地高辛可β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合使用，地高辛对于心力衰竭患者是有效的。④部分情况下由于关注其副作用,胺碘酮可用于长期控制心室率效果不好或对β受体阻滞剂和(或)非二氢呲啶类钙通道阻滞剂不能耐受的患者。
图1心房颤动心室率控制流程
(二)抗凝药物选择
2012年8月，欧洲心脏病学会(ESC)指南提出新型口服抗凝药(如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)预防卒中和血栓栓塞的作用及安全性均较维生素K拮抗剂(如华法林)更，且使方便。目前没有证据显示某个新型口服抗凝药效果更好，在临床选择时需充分考虑患者个人因素、药物耐受和患者经济条件。阿司匹林可作为拒绝使用口服抗凝药物患者的替代治疗(图2)。 心房颤动 是 瓣膜病性房颤* 否 是 <65岁的孤立性房颤患者(包括女性患者) 否 卒中风险评估 (CHA2DS2-VASc 评分) 0 1 2 口服抗凝药物治疗 出血评估 (HAS-BLED评分) 考虑患者个体差异 不采取抗凝治疗 新型口服抗凝药物 维生素K类抗凝药物物
注:拒绝采用或因非出血原因而不能耐受口服抗凝药物治疗的患者,需考虑采用阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗或单用阿司匹林抗血小板治疗。如有口服抗凝或抗血小板治疗的禁忌证，可考虑采取左心耳封闭术或切除术。 实线：最优选择；虚线：可供选择；*：包括风湿性瓣膜病和植入性瓣膜。
图2 心房颤动抗凝流程
(三)抗心律失常药物和射频消融治疗选择(图3)
没有或有轻微结构性心脏病 结构性心脏病相关的房颤 心功能不全 阵发性 持续性 房颤所致 患者选择 决奈达隆 普罗帕酮 氟卡尼 索他洛尔 ① 胺碘酮 决奈达隆 ④索他洛尔 ③射频消融 ② 患者选择 患者选择 胺碘酮 射频消融② 注：①肺静脉隔离；②可能需要更大范围的左心房消融；③冠心病患者考虑使用；④左心室肥厚患者禁用,严重左心室肥厚患者不推荐使用(室壁厚度>1.5cm)。
图3 房颤节律控制的抗心律失常药物和射频消融治疗选择
二、辨证要点
1.对于心悸怔忡患者要做到辨病与辨证相结合,进行鉴别,再根据患者的临床表现,辨证确定证型、方药进行治疗。
2.临床上往往是两种或多种证型的症状交杂出现,临证时应根据症状的轻重缓急用合方或基础方进行药味加减治疗。
3.辨证时必须根据中医的辨证原则进行辨证分型,确定证型、主方后,可根据现代药理研究成果适当加减。
三、注意事项
1.注意鉴别诊断,特别需要排除心力衰竭、急性冠脉综合征等。
2.进行危险分层,结合患者特点选用抗凝药物,对服用华法林患者定期检查INR。 3.中医应以辨证论治为原则,注意观察患者的舌苔和脉象。
【疗效评价】
疗效判断标准如下。显效：临床症状消失或基本消失；有效：临床症状明显改善；无效：临床症状无明显变化。
