浙江创伤外科２０１５年４月第２Ｏ卷第２期ＺＨ ・３０３・ ・诊治分析・ 创伤性膈疝的临床诊断及手术治疗的疗效分析 刘 健何金奎华晓阳 吴海明 【摘要】 目的研究讨论创伤性膈疝的诊断要点及手术修补后的Ｉ 床效果评估。 方法 回顾性分析本院２０１１年１月至２０１４年２月 ３６例创伤性膈疝患者资料。 结果 ３６例患者中，３５例完全治愈出院；１例出现胸部积脓，经再次对症处理后治愈；２例因术前失血性休克， 术中发现疝人的腹腔脏器伴有绞榨性坏死或穿孔，胸部发生感染导致肠粘连，经多次手术治疗后基本痊愈。１例因术前创伤性膈疝伴有多发性 脏器损伤，术后器官功能衰竭导致死亡。无再次出血、腹膜炎或缝合口裂开、伤口不愈合或延迟愈合、感染、膈疝复发等并发症发生。临床效果评 估，显效３３例，有效２例，无效１例。有效率９７．２２％。 结论创伤性膈疝诊断比较困难，对入院患者需严格监测临床症状，并采用ｘ线、ＣＴ 等影像学检查，提高早期诊断率，一经确诊需行急诊手术治疗，修复破裂膈肌，均可达到较好的治疗效果。 【关键词】创伤性膈疝；临床诊断；膈肌破裂；手术治疗 【中图分类号】Ｒ６５５．６ 【文献标识码】Ａ ｄｏｉ：１０．３９６ ．ｉｓｓｎ．１００９—７１４７．２０１５．０２．０４７ 创伤性膈疝发生是因胸腹部受到综 时，平均（８．２９±１．５７）小时。入院后经ｘ 角变形消失，纵隔移向健侧；ＣＴ检查确 合伤后使膈肌破裂，腹腔内脏器进入胸 线、Ｂ超或ＣＴ确诊２７例，手术探查确诊 诊病例可示有腹腔脏器进入胸腔口。 腔形成疝。常伴有多器官及组织损伤，临 ９例。左侧膈疝２ｌ例，右侧膈疝ｌ５例， １．３治疗方法：所有病例均在全麻下行 床上容易漏诊和误诊，严重影响治疗，使 合并脑损伤７例，肝脾破裂１８例，胃肠 手术治疗，伴有血气胸者先行胸腔闭式 得死亡率升高ｆ１］。本文回顾性分析本院创 破裂９例，肺部损伤合并血气胸１１例， 引流术，失血性休克者需及时输血、补 伤性膈疝患者，通过系统诊断及手术治 肋骨骨折１０例，四肢骨折９例，胸腰椎 液。１９例行经胸膈肌修补术，１１例行腹 疗后观察其临床恢复效果，现报告如下。 骨折１６例，骨盆骨折１９例。 １．２临床表现及诊断：入院 １资料与方法 膈肌修补术，６例行胸腹联合膈肌修补。 表１ 所有患者治疗一般资料 后询问相关创伤病史后查 １．１一般资料：选取本院２０１１年１月至 体，临床主要症状可有胸腹 ２０１４年２月收治的３６例创伤性膈疝患 痛、胸闷、呕吐、呼吸困难、 者。男２１例，女１５例；年龄１９～６６岁，平 腹膜刺激征明显等症状，部 均年龄（４１．９５±５．３７）岁。致伤原因：车祸 分患者可有胸痛向同侧肩 表２患者治疗后临床疗效评估 外伤９例，挤压伤７例，重物砸伤８例， 及上腹部放射痛、低氧血 锐器伤１４例；受伤至就诊时间２～１７小 症；呼吸运动减弱或消失， 胸部Ｘ线确诊病例可见患 侧膈肌升高，胸腔内有积气 作者单位：３２２０００义乌市，浙江省义乌 积液，膈肌影像模糊，肋膈 市中医医院 合钉锥尽可能地自直肠闭合线中点穿 熟练掌握腹腔镜操作技术，不断积累宝 毕盆腔注水浸泡吻合口，经肛管注气检 的。（１）：８－１２． ｈｅｉｊｅｎ ＰＭ，Ｓｔｅｖｅｎｓｏｎ ＡＲ，Ｌｕｍｌｅｙ ＪＷ，ｅｔ 出，以减少切割线交叉或闭合不满意；术 贵经验，腹腔镜直肠癌手术是安全有效 ３ Ｖｅｒａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｏｌ— 查以确定有无漏气。 总之，腹腔镜直肠癌手术显示了微 创手术的诸多优点，与开放手术相比，具 参考文献 １ Ｊａｃｋｓｏｎ ＴＤ，Ｋａｐｌａｎ ＧＧ，Ａｒｅｎａ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｌａ－ ｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｅ— ｏｒｅｅｔａｌ ｃａｎｃｅｒ［ＪＩ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１１，９８（３）： ４２７—４３０． ４鲁立峰，刘广，边远．手助腹腔镜结直肠癌 根治术１６例报告［Ｊｌ＿浙江创伤外科杂志， ２０１２，１７（５）：６４４—６４５． 有切口小、腹部外观好、术后疼痛轻、下 地活动早、术中失血量少、恢复肠蠕动及 ｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｍｅｔａ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｏｎｃｏｌｏｇｉ— 进食早、住院时间短、医疗费用低、机体 免疫功能影响小的优点。在基层医院只 要正确把握腹腔镜直肠癌手术的适应 征，严格遵循肿瘤根治原则及无瘤原则， ｃｏｕｔｅｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ，２００７，２０４（３）： ４３９—４４６． ［收稿日期：２０１３—０８—０８】 （编辑：陈景森） ２侯生槐，梁小波，白文启，等．结直肠癌腹腔 镜手术对比开放手术远期疗效与安全性 的荟摹分析［Ｊ】．中国微创外科杂志，２００９，９ ・３Ｏ４・ 浙江创伤外科２０１５年４月第２Ｏ卷第２期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．２ ６例行胸腹联合膈肌 先处理严重合并损伤，经第７或８肋穿 占胸腹部创伤的２．３％一６．７％ｆ４］。膈是胸、 经腹膈肌修补术，刺胸腔，清除积液、积血，对肺破裂、肝破 腹腔之间外形呈隆凸的薄肌，膈肌与胸 修补。术中应仔细探查胸腹腔，首先控制 裂、脾破裂、胃肠破裂等行修补术并止 廓运动产生呼吸活动；膈肌右下侧主要 出血及修补破裂脏器，疝入脏器还纳前， 血，然后还纳胸腔内疝入的腹腔脏器，如 是肝脏和。肾脏，左下侧是肝左外叶、脾、 观察血运是否良好，还纳疝入腹腔脏器 果腹腔脏器与胸部组织发生粘连，将其 胃、肠等器官。当胸腹部受到外伤时，使 时，操作轻柔避免二次损伤，若还纳困 分离，剪除失活组织，增大疝口后再复位 腹腔内压力突然增高，超过膈肌生理浮 难，可适度切开膈肌，然后进行修补。３６ 疝入的腹腔脏器。应用７号丝线全层间 动范围，导致部分张力高的位置发生破 例患者术后３５例完全治愈，无膈疝复发 断或间断褥式缝合膈肌裂口。经胸、腹修 裂，然后腹腔内脏器从膈肌破裂处进入 及并发症发生，总体临床疗效良好。 补术后需放置引流管，对其他并发伤行 胸腔，形成膈疝目，或当锐器直接刺透上 对症治疗。 综上所述，临床医师对创伤性膈疝 助检查进行综合诊断，然后选择适当手 腹部、前胸第５肋或后胸第８肋以下，可 病人就诊后要根据病史及临床表现、辅 １．４术后处理：术后预防性应用抗生素 直接造成膈肌裂口，造成膈疝。 ３天，督促病人咳嗽或行吹气球锻炼以 临床资料显示 ，创伤性膈疝好发于 术方式，可整体提高治愈率，降低死亡 恢复肺功，术后引流管可根据引流液量 左侧，主要因为左侧膈肌伴有原始胚胎 率。 酌情拔除；术后胃肠功能恢复前需禁食 性薄弱而已破裂，又因右侧膈肌有肝、肾 并行营养支持，根据病人年龄体重等因 等器官可起到缓冲作用，且不易疝入胸 菌换药。 参考文献 迟发型创伤性膈疝的诊疗体会 素适当补充热量、蛋白质及微量元素，无 腔；左侧膈肌破裂后以胃、结肠和大网膜 １陈硕，李辉．疝人为主，多为空腔脏器，发生膈疝率较 ［ＪＪ．中华疝和腹壁外科杂志（电子版）， ２０１３，７（４）：３２３－３２５． ［Ｊ】＿浙江创伤外科，２０１３，１８（３）：４０７—４０８． １．５术后临床效果评估：本文临床效果 高，本文中所有患者入院后经辅助检查 部疼痛、胸闷、呼吸困难及腹膜刺激征等 疝１５例，符合文献报道。膈肌破裂后发 临床表现消失，病人痊愈后出院，无并发 生膈疝时因膈肌运动幅度降低或消失使 症发生；有效：手术治疗后，术前临床表 呼吸功能发生障碍或休克，呼吸音减弱 现消失，但住院期间或出院后随访膈疝 或消失，若胸部损伤常伴有伤侧胸痛及 复发或伴有并发症发生，再次经手术治 放射性肩痛，同时可伴有肺部萎陷或肺 庄杰．创伤性膈疝１４例诊疗体会 评估分为３级。显效：手术治疗后，胸腹 或手术探查发现左侧膈疝２１例，右侧膈 ２毛岱汉，３居正彬．手术治疗创伤性膈疝的临床疗效 观察［Ｊ］，吉林医学，２０１１，３２（２８）：５９７８． ４谭远光，杨武军，向少伟．创伤性膈疝２６ 例ｌ临床诊疗分析ｆＪ１．医学综述，２０１２，１８ （１８）：３１１２—３１１３ 疗痊愈；无效：手术治疗后术前临床表现 不张，长时间不恢复可引起低氧血症；纵 ５邱晋，郭国宁，任小宝．３３例创伤性膈疝的 无改善，或患者死亡 膈向健侧移位，胸腔负压消失，严重影响 诊断与治疗分析 局解手术学杂志， 心脏功能；如果疝入器官发生绞窄、穿孑Ｌ ２ 结果 ２０１２，２１（３）：２９４－２９５． 或坏死可引起胸腔或腹腔严重感染，增 ６韩辉．创伤性膈疝１８例诊治分析［Ｊ】＿浙江 创伤外科，２０１０，１５（３）：３５３． 通过上门或门诊复查方式对所有患 加死亡率。 者行８—２４个月随访，平均（１７．２９±２．５８） 对于伤后辅助检查主要以胸部ｘ ７庄成全．创伤性膈疝的临床诊断与治疗分 析叨．现代诊断与治疗，２０１３，２４（４）：８３８— ８３９． 个月。手术时间５０～１９０分钟，平均 线、ＣＴ为主，本文７６例中５８例术前即 （１２４．３６±２５．４７）分钟；住院时间８～２３ 诊断明确，１８例则通过手术探查确诊。 ３５例完全治愈出院。１例出现胸部积脓， 血，膈肌影像模糊，肋膈角变形消失等， 经再次对症处理后治愈；２例因术前失 ＣＴ可示膈肌间断及腹腔器官疝入胸腔 基本可以诊断 。 血性休克，术中发现疝入的腹腔脏器伴 内，创伤性膈疝的诊 天，平均（１６．８１±１．４３）天。３６例患者中， 胸片常可示伤侧膈肌升高，伴有积液、积 ８余晓军，郑武俊，江正科．治分析ｌ Ｊ１．浙江创伤外科，２０１２，１７（３）： ４０１—４０２． 有绞榨性坏死或穿孔，胸部发生感染导 入院就诊后需行急救措施，使患者 ［收稿Ｅｔ期：２０１４—１１－２０］ （编辑：陈景森） 致肠粘连，经多次手术治疗后基本痊愈； 符合手术要求，首先处理致命性损伤。发 １例因术前创伤性膈疝伴有多发性脏器 生左侧膈疝者，因疝人及受损脏器均在 损伤，术后器官功能衰竭导致死亡。无再 腹腔内，可选择经腹手术可探查膈肌及 次出血、腹膜炎或缝合口裂开、伤口不愈 相关脏器，并在术野情况较好的情况下 合或延迟愈合、感染、膈疝复发等并发症 积极处理受损脏器；如果病人有胸腔积 发生。临床效果评估，显效３３例，有效２ 液但不需手术治疗，可单纯行胸腔闭式 例，无效１例。有效率９７．２２％。 ３讨论 引流；右侧发生膈疝患者可与右胸部切 口入路，术区清晰，操作直接。对于胸腔 脏器疝入复杂且积血积液过多，严重影 创伤性膈疝主要由车祸伤和锐器伤 响呼吸功能者，可行胸腹联合手术治疗嘲。 造成，但其发生率仅占胸外Ｏ．８％ ２．５％， 本文１９例行经胸膈肌修补术，１１例行
