XX医院
手术室医院感染管理考核标准
考核人： 考核时间： 项目 检查方法 评分方法 医院感染管理及考核标准 医院感染管理相关制度、法律、法规、规章、流程等资料完整 每季度组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，并有组 织 管1、现场查看理资料 、2、提问医院质控感染控制相与关知识 培训 1个缺陷扣0.1分；回答问题不完整扣0.1分；回答问题错误扣0.2分；主动上报医院感染不良事件加0.2分；考核成绩不合格扣0.2分；上级部门检查不合格扣科室0.4分 感控小组每月根据院感要求开展质量控制督查至少1次，有持续改进措施及记录。 感控医生、护士每月根据院感要求及时上报、填写各种记录、资料 布局合理，各区域划分明确，标识清楚 环 境 现场查看环和管管 境布局、理 理记录 1、观察工作手人员标准预卫防措施执行生和情况及手卫职生设施情况业2、提问相关防护 知识和现场考核 消 毒 隔 离 消 1、查看医务人员无菌技术操作、消毒隔离制度执行情况2、提问相关知识和现场考核外科换药技能 1个缺陷扣0.1分；回答问题不完整、技能操作不规范1人次扣0.1分；答错问题扣0.2分 规范使用手术锐器，禁止裸手传递，一次性锐器用后及时放入锐器盒 随机抽查医护人员熟悉手卫生规范及标准预防知识的情况 1个缺陷扣0.1分，发现一次违规操作扣0.1分；回答问题不完整1人次扣0.1分；答错问题扣0.2分 严格无菌技术操作规程，严格消毒隔离制度，进入手术室必须更换拖鞋、衣帽、贴身衣领和衣袖不可外漏，有事外出必须更换外出衣和外出鞋；隔离病人术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒；手术室人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，不得进入手术间；污染手术与无菌手术应分别安排在无菌或有菌手术间，如没条件先做无菌手术，后做污染手术；严格手术室内人员数量，无关人员不得进入，术中手术室门保持关闭 湿化瓶等各种塑料容器、管道按规范消毒使用，湿化液应用灭菌水，每日更换；诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用用品需一人一用一灭菌；接触人体皮肤黏膜的器械和用品需一人一用一消毒；物品消毒及消毒液浓度监测有记录；一次性用品不能重复使用 随机抽查医护人员熟悉无菌技术操作规程及消毒隔离知识的情况 无菌物品存放符合要求，各种无菌物品应在有效期内使用，包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带，标识规范，过期包需重新清洁消毒，干式存放的无菌持物钳应注明开启时间，使用时间不得超过4小时。各类无菌物品使用后应注明开启时间，24小时更换。浸泡容器有消毒灭菌标识，有效期内使用 接送病人的交换车、手术室内平车、手术室内工作区域、仪器等定期消1个缺陷扣0.1分 毒，未经清洁消毒的手术间不应连续使用，遇污染时及时消毒 手术结束后手术间应进行终末处理，采用湿式清扫，清扫用具分区使用、标识清、不得混放或交叉使用 配备完善的流动水洗手设施，水龙头开关为非接触式；每台治疗车配备速干手消毒剂；手卫生知晓率100%，正确率≥95%，依从性不断提高 工作人员工作时，诊疗、护理操作时按规定要求做好防 护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙），规范处理锐器 掌握职业暴露上报流程，及时处理、上报职业暴露率100% 记录及知晓内容；每季度至少组织一次医院感染管理质量持续改进会议，有记录及知晓内容 医护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院的全员培训，每年不少于2次，并有记录及知晓内容 随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况 小组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录 缺 陷数 毒隔离 有定期的清洁卫生制度，手术室人员洗手、刷手、铺台、穿隔离衣、戴手套和手术中医务人员配合必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程 无菌液体开启后24小时内使用，注射液体配药后应在2小时内用完，并注明配药时间责任人签名。 1.手术中使用的无菌医疗器械和敷料等应达到要求：使用的医疗器械、器具和敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；医务人员使用的无菌物品和器械时应检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或超过1个缺陷扣0.1分，发灭菌有效期的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；因手术需要外来器械，应符合相关规定，统一交供应室清洗消毒灭菌，使用后交供应室集中清洁后方可离院；进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应拆其外包装后进行存放2.在手术操作过程中应遵循以下要求：在无菌区只允许使用无菌物品，医务人员不能从手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；实施外科手消毒后的人员，只接触无菌物品及无菌区域；穿好无菌手术衣的医务人员在无菌区域活动；手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员出入；保持术中患者适宜体温 环境卫生监测：科内空气、物体表面、医护人员手或其他无菌物品每月监测；记录结果并保存 紫外线灯管强度监测每半年监测一次，监测结果符合要求。记录结果并 感染防控 现场查看及提问 现一次违规操作扣0.1分；回答问题不完整1人次扣0.1分；答错问题扣0.2分 医 院 现场监测并感 查看各项监染 监 测登记 测 保存。动态空气消毒过滤网每季度清洗一次有记录，紫外线灯管表面每1个缺陷扣0.1分,一项监测不合格扣0.1分；监测记录有误扣0.1分 周用75%酒精擦拭及累计照射时间有记录 环境卫生监测：空气、物体表面、医护人员手或其他无菌物品每季度院感科随机监测； 内镜监测：每季度进行生物监测一次 使用中消毒灭菌剂的监测： 1、生物监测：消毒灭菌剂每季度一次 2、化学监测：含氯消毒剂现配现用，并监测有效浓度记录结果并保存，戊二醛使用前监测其浓度 医疗废物按规定分类收集放入指定容器、密闭保存运送，禁止在非存储 医疗废现场查看及物提问 管理 点堆放，以免造成二次污染 1个缺陷扣0.1分；回答问题不完整1人次扣0.1分；答错问题扣0.2分 包装物及容器符合规定要求：疑似或确诊传染病、多重耐药菌感染等病人医疗废物应双层包装；锐器放入锐器盒；医疗废物包装达3/4满及封口，且封口严密紧实包装无破损，无污染 包装物及容器标签项目填写完整，封口符合要求 交接登记内容完整，资料齐全 清洁的环境 安全注射 1.现场查看 2.提问安全注射相关知识 1个缺陷扣0.1分； 回答问题不完整1人次扣0.1分；答错问题扣0.2分 手卫生 无菌技术 熟悉操作规程 正确处理使用后的器材 随机抽查医护人员熟悉安全注射相关知识的情况 得分：1..防控基础技术落实核查 2.消毒灭菌效果监测核查
